解沒食子酸鏈球菌感染性心內膜炎并發血源性肺部感染1例

鄉煒鵬，蔡興東

(暨南大學附屬第一醫院 呼吸科，廣東 廣州 510630)

感染性心內膜炎是指因細菌、真菌或其他病原微生物直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜的炎癥。感染性心內膜炎臨床表現多樣，部分老年患者缺乏典型臨床表現，早期識別病原菌對感染性心內膜炎的治療尤為重要。現對暨南大學附屬第一醫院收治的1例臨床表現不典型的解沒食子酸鏈球菌感染性心內膜炎并發血源性肺部感染病例進行報告，并對相關文獻進行復習，以提高臨床醫生對老年患者不典型感染性心內膜炎的認識并引起重視。

1 臨床資料

1.1 一般情況患者，女，69歲，因“發熱、消瘦3個月余，發現右肺結節7 d”入院。3個月前因“感冒”(表現為發熱4 d，無鼻塞、流涕、咽痛)，在當地診所就診服用藥物(具體不詳)后出現胸悶不適，伴心悸，持續5～10 min后可自行緩解，伴納差、消瘦，無胸痛、氣促、呼吸困難，無黑朦、頭暈，未行正規診治。1周前患者自覺胸悶癥狀加重，遂于2020年11月28日至廣州市南方醫院增城分院就診，查血常規示：白細胞10.35×109L-1，中性粒細胞8.80×109L-1，血紅蛋白69 g·L-1，遂收入院治療。入院后行胸部正側位X線檢查示：右肺結節灶，雙下肺炎癥，心影增大。心電圖示：竇性心律，多發房性期前收縮，ST-T段改變。給予利尿、維持水電解質平衡、輸血等治療后病情改善，要求出院。2 d前患者出現乏力不適，伴納差、消瘦，無胸悶、氣促、發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血等不適，今為求進一步診治，遂來暨南大學附屬第一醫院就診。患者7～8歲時發現有心臟雜音，未行診治；高血壓史5 a，未規律服用藥物治療。

1.2 體格檢查體溫36.7 ℃，脈搏85次·min-1，呼吸18次·min-1，血壓131/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。發育正常，神志清楚，貧血貌。胸廓無畸形，呼吸運動對稱，語顫對稱，雙肺叩診音清，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心界無擴大，偶有房性期前收縮，胸骨左緣3～4肋間可聞及收縮期響亮吹風樣雜音。下肢輕度水腫。

1.3 實驗室及影像學檢查血氣生化組合pH校正值7.5，二氧化碳分壓校正值3.89 kPa，動脈血氧分壓校正值17.91 kPa，離子鈣1.08 mmol·L-1，氧合血紅蛋白98%，鈉離子126.9 mmol·L-1，二氧化碳總量23.2 mmol·L-1，血清肌鈣蛋白Ⅰ 0.076 μg·L-1，降鈣素原0.01 μg·L-1。血常規：血紅蛋白68.00 g·L-1，淋巴細胞百分比12.60%，中性粒細胞百分比81.10%，紅細胞計數2.52×1012L-1，白細胞計數7.04×109L-1。超敏C反應蛋白71.21 mg·L-1。活化部分凝血活酶時間45.7 s，D-二聚體定量1 060 μg·L-1。尿常規：潛血25 ERY·μL。心電圖：竇性心律，心電圖未見異常。胸部增強CT：雙肺多發實性病灶，考慮感染性病變；右肺上葉、左肺下葉肺大皰；右肺中葉肺不張，雙上胸膜增厚并鈣化；左側少量胸腔積液，鄰近左肺下葉膨脹不全；主動脈硬化。心臟增大，縱隔淋巴結增大；肝囊腫。心臟彩超：先心-室間隔缺損伴膜部瘤形成(膜周部，左向右分流)；考慮二尖瓣前葉贅生物(6 mm×10 mm)并中度二尖瓣關閉不全；輕度主動脈瓣反流；中度三尖瓣反流；中度肺動脈高壓。

1.4 治療經過患者因“發熱、消瘦3個月余，發現右肺結節7 d”入院。既往3個月前有上呼吸道感染病史。患者訴有乏力，伴有輕度胸悶、氣促，無發熱。結合血常規、尿常規、胸部增強CT、心臟彩超等檢查結果，考慮亞急性感染性心內膜炎可能，立即完善血培養及宏基因組學二代測序(metagenomics next-generation sequencing，mNGS)。因患者一般情況較差，合并嚴重電解質紊亂，故初始抗感染方案為萬古霉素500 mg(每8 h 1次)靜脈滴注抗感染，以求盡快控制感染。血培養送檢第2天初步回報血中病原體為革蘭陽性球菌，因目前抗感染方案可覆蓋革蘭陽性球菌，遂繼續給予萬古霉素抗感染治療。在抗感染治療第4天，4次血培養結果回報，結果均為解沒食子酸鏈球菌。藥敏結果顯示該細菌對頭孢曲松、頭孢吡肟、左氧氟沙星、替考拉寧、萬古霉素等抗生素敏感。mNGS結果與血培養結果一致。故未更改抗感染治療方案，繼續萬古霉素抗感染治療。考慮患者亞急性病程，有明顯的心臟結構改變，建議患者外科手術治療，但患者及家屬拒絕，要求內科保守治療。抗感染治療1周后，患者血肌酐水平升高，由抗感染治療前的87 μmol·L-1至126 μmol·L-1，考慮萬古霉素可能引起腎功能損傷。根據藥敏結果調整抗感染方案：頭孢曲松2 g，每日1次。抗感染治療第14天，患者首次出現發熱，體溫37.8 ℃，復查血肌酐114 μmol·L-1，心臟彩超提示二尖瓣贅生物較前增大。胸部CT提示肺部新發滲出性病灶。考慮血行播散引起肺炎，內科保守治療效果有限，雖出現發熱，但C反應蛋白水平較前下降，且白細胞、中性粒細胞百分比無上升趨勢，仍在正常范圍內，考慮腎功能儲備欠佳，暫不更改抗感染治療方案，同時積極與患者及其家屬溝通，在充分溝通后同意進行手術治療。抗感染治療第18天，患者出現高熱，體溫39.4 ℃，查血常規提示白細胞6.10×109L-1，超敏C反應蛋白62.93 mg·L-1，較前有所升高，血肌酐103.9 μmol·L-1，因此前抗感染方案治療效果欠佳，血肌酐水平較前下降，權衡利弊后升級抗生素為萬古霉素。抗感染治療第28天，患者已無發熱，查超敏C反應蛋白、白細胞及血肌酐均較前好轉；心臟彩超提示贅生物較前縮小，大小約6 mm×5 mm，肺部CT提示肺部炎癥較前吸收。患者家屬要求出院，放棄手術治療，簽字辦理出院。

2 討論

解沒食子酸鏈球菌是一種歸屬于牛鏈球菌或稱為牛鏈球菌/馬鏈球菌復合群的人體機會性致病菌[1]。有研究指出，鏈球菌感染性心內膜炎中約有24%是由解沒食子酸鏈球菌解沒食子酸亞種引起[2]。根據相關流行病學調查顯示，感染性心內膜炎并非是一種常見病，每年的發病率為3/100 000～10/100 000[3-4]，但其住院病死率估計在20%左右，6個月時上升至25%～30%[5]。風濕性心臟病、退行性瓣膜病、糖尿病、癌癥、靜脈用藥和先天性心臟病是常見的感染性心內膜炎的危險因素。在病原學上，葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌的革蘭陽性球菌占感染性心內膜炎的80%～90%，其中鏈球菌約占36%[5]。感染性心內膜炎常見的臨床表現有發熱、貧血、疼痛、心臟雜音改變、皮膚黏膜損害等。但在存在免疫抑制或部分老年患者中，臨床表現不典型[6]。其常見的并發癥有心力衰竭、心律失常、心肌膿腫、栓塞現象(心、腎、脾)、細菌性動脈瘤等。快速、準確地診斷是該疾病的中心挑戰。延遲診斷和治療會引起并發癥和不良臨床結果。

解沒食子酸鏈球菌屬于D族鏈球菌，是一種機會致病菌，分為3個亞種，分別是解沒食子酸亞種、馬其頓亞種及巴氏亞種[7]。不同的亞種可引起不同感染性疾病，常見的有感染性心內膜炎、泌尿系感染、腹膜炎等[5]。有研究發現，約94%的解沒食子酸鏈球菌血癥最終被確診為感染性心內膜炎[8]。

該患者在存在室間隔缺損的情況下，出現消瘦、貧血、尿潛血陽性等癥狀，考慮感染性心內膜炎可能性大，但患者并無發熱，白細胞、降鈣素原水平都在正常范圍內，以至于在一定程度上耽誤了診斷，最后在完善超聲心動圖、4次非同日血培養及第二代高通量測序后，根據“改良杜克標準”確診為解沒食子酸鏈球菌感染性心內膜炎。住院查胸部CT提示雙肺多發實性結節，考慮感染性病變。2014年美國心臟協會成人感染性心內膜炎指南中提到，與其他α溶血性鏈球菌相比，解沒食子酸鏈球菌更容易形成膿腫，并引起血液播散性感染(如心肌和內臟膿腫、化膿性關節炎和脊椎骨髓炎)[9]。但肺部感染并非常見的并發癥，但由于暫未找到其他引起肺部感染的證據，故此次肺部感染考慮血源性播散可能性大，考慮到患者一般情況較差，在藥敏結果出來之前醫生已經經驗性地運用了萬古霉素抗感染治療。但由于患者并無發熱，白細胞水平不高，在判斷治療效果上，醫生只能更多地依賴影像學檢查。在萬古霉素抗感染治療過程中，患者血肌酐進行性升高，醫生被迫更改抗生素為頭孢曲松。根據2014年美國心臟協會成人感染性心內膜炎指南，該患者有手術指征。Oliver等[10]指出在65～80歲患者中，未做手術的患者的病死率是53.7%，而具有適應證且做了手術的患者病死率僅為9.6%[10]。但由于患者家屬猶豫，該患者未及時接受手術治療，且患者在萬古霉素抗感染治療過程中出現腎功能損傷，故選擇對腎功能影響較小的頭孢曲松抗感染治療，導致在抗感染治療的第18天感染加重，出現高熱癥狀，權衡利弊后重新啟用萬古霉素抗感染治療，此時患者家屬雖同意手術，但患者一般情況差，經評估后，暫時無法耐受手術。最后，經過4周抗感染治療，復查超聲心動圖二尖瓣贅生物較前縮小，胸部CT亦提示感染性病灶較前有吸收，患者一般情況好轉，家人最終放棄手術，簽字出院。該患者病情較為隱蔽，確診時已然出現了心臟結構改變，且并發少見的肺部感染，具有明確的手術指征，已多次跟患者家屬建議外科手術治療，但由于患者及其家屬意愿，在治療過程中錯過了最佳手術治療時機，導致病情反復。

綜上，感染性心內膜炎在部分老年患者中缺乏典型的臨床表現，在等待血培養結果的同時，可以盡早開始抗感染治療。解沒食子酸鏈球菌是感染性心內膜炎常見的致病菌，目前運用血培養及mNGS能準確識別出病原菌種類，從而給予針對性治療。對于有手術指征的患者，應積極進行手術治療。