監測平均顱內壓波幅對中重度顱腦損傷患者應用甘露醇的指導價值研究

曹育嘉，高山

顱腦損傷是導致青年人群死亡的主要原因之一，而顱內壓（intracranial pressure，ICP）管理是臨床治療顱腦損傷的難點，目前主要依賴“階梯法”調控顱內高壓［1］。甘露醇是臨床治療顱內高壓的最常用藥物，應用十分廣泛，但若應用不規范，不僅會影響降壓效果，還會給患者帶來相關并發癥。平均顱內壓波幅（mean intracranial pressure wave amplitude，MWA）是反映ICP的臨床指標，其是通過長時程動態收集并分析ICP的波幅所得［2］。目前，有關MWA的研究備受臨床關注。本研究以腦順應性為觀察視角，探究監測MWA對中重度顱腦損傷患者應用甘露醇的指導價值，以期提高甘露醇應用的合理性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年12月至2020年8月蘇州高新區人民醫院收治的40例中重型顱腦損傷患者為研究對象，均通過顱腦CT檢查明確診斷。納入標準：（1）入院時格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分為4～12分；（2）顱腦損傷后5 h內置入ICP監測探頭。排除標準：（1）合并嚴重胸、腹腔及其他部位出血者；（2）伴有嚴重肝、腎功能障礙及血液系統疾病者；（3）入院時存在雙側瞳孔散大固定者。采用隨機數字表法將所有患者分為ICP組（n=23）和MWA組（n=17）。本研究經蘇州高新區人民醫院倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情同意。

1.2 甘露醇應用方法 所有患者入院后置入ICP監測探頭，若初始ICP＞25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）則安排同期進行顱內血腫清除術或去骨瓣減壓術。ICP組患者術后采用codman顱內壓監護儀（美國強生公司生產）實時監測ICP，持續監測7 d，若患者ICP＞22 mm Hg則應用甘露醇（華夏生生藥業有限公司生產，規格：100 ml：20 g）1～2 g/kg治療。MWA組患者術后連接數據處理工具（Neumatic數據采集系統，上海浩聚醫療科技有限公司生產），按照標準流程監測并記錄MWA，若患者MWA＞5 mm Hg則應用甘露醇治療（用量同ICP組）。兩組患者均進行規范的神經重癥管理。

1.3 觀察指標 （1）收集兩組患者一般資料，包括性別、年齡及入院時GCS評分。（2）記錄兩組患者甘露醇應用總量及應用時間。（3）記錄并比較兩組患者甘露醇相關并發癥發生率，包括急性腎衰竭、高滲狀態、血容量不足、電解質紊亂、靜脈炎、心律失常。（4）治療后3個月采用格拉斯哥預后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）評估兩組患者預后，以GOS評分4～5分判定為預后良好、1～3分判定為預后不良。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布及近似正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡及入院時GCS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 兩組患者甘露醇應用總量及應用時間比較 兩組患者甘露醇應用總量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；MWA組患者甘露醇應用時間短于ICP組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者甘露醇應用總量及應用時間比較〔M（QR）〕Table 2 Comparison of total amount and time of mannitol application between the two groups

2.3 兩組患者甘露醇相關并發癥發生率比較 兩組患者急性腎衰竭、血容量不足、靜脈炎及心律失常發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；MWA組患者高滲狀態及電解質紊亂發生率低于ICP組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者甘露醇相關并發癥發生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of incidence of mannitol related complications between the two groups

2.4 預后 治療后3個月，ICP組患者預后良好11例（47.8%），預后不良12例（52.2%）；MWA組患者預后良好14例（14/17），預后不良3例（3/17）。MWA組患者預后良好者所占比例高于ICP組，差異有統計學意義（χ2=4.972，P=0.026）。

3 討論

腦順應性可反映顱內容積儲備能力［3］。MARMAROU等［4］在動物實驗中測繪出顱內壓力-容積曲線，并通過該曲線斜率直接測算出腦順應性。但通過腦室容積增減獲得腦順應性存在巨大的感染風險，故在臨床應用受限。近年隨著ICP監測技術的逐漸普及，ICP衍生參數的研究日趨增多，且利用ICP衍生參數間接測量腦順應性成為新的熱點。MWA是由ICP數據處理工具測算所得，其是通過連續6 s內ICP波形振幅得到的實時數據［5］。WU等［6］在顱內壓力-容積曲線和MWA協同研究中發現，在容積儲備代償期，基線ICP的曲線斜率變化與MWA變化相關，即曲線斜率升高則MWA增大。故認為MWA可評估腦組織容積儲備，并間接測算腦順應性。

本研究結果顯示，MWA組患者甘露醇應用時間短于ICP組，提示根據MWA監測結果快速、低劑量（100 ml）靜脈滴注甘露醇可有效縮短甘露醇應用時間。MARSHALL等［7］認為，低劑量甘露醇（0.25 g/kg）的降ICP效果與高劑量甘露醇（1.0 g/kg）相似，且低劑量甘露醇的相關并發癥發生率明顯降低。目前，臨床上多根據既往經驗應用甘露醇（1次/8 h、1次/6 h），主要原因為甘露醇強大的滲透作用僅能維持4～6 h，且需要重復給藥［8］?！?019西雅圖國際嚴重創傷性腦損傷共識會議報告：顱內壓監測患者的管理流程》不推薦通過檢測ICP定時、定量應用甘露醇，建議間斷、快速推注甘露醇［9］，本研究治療觀點與其相似，MWA組患者以MWA＞5 mm Hg為甘露醇應用時機，間斷治療。

ICP是靜態過程，其不僅受到顱內病理改變的影響，還受到病灶位置及測量方法的干擾，如零點校準和導管漂移等［10］。而MWA可反映ICP波動過程，基本不受零點校準和導管漂移的影響［11］。且甘露醇對ICP和MWA的影響也不同。甘露醇通過其滲透作用可轉移腦組織水分，降低腦組織容量，進而達到降低ICP的目的。而MWA變化主要受心臟搏動、腦血管舒縮活動影響［12］。甘露醇可以降低血液黏度，反射性引起顱內血管收縮，降低腦血容量，進而調控MWA［13］。既往研究表明，通過使用甘露醇可使患者ICP快速降至參考范圍，但MWA仍較高［14-15］，提示如果臨床僅關注ICP，則可能忽視腦順應性的改善。目前，甘露醇的用藥時機尚未統一，既往研究表明，MWA＞5 mm Hg與患者預后惡化相關［16］。MWA升高提示腦順應性下降，顱內容積儲備能力損傷，即使顱內容積輕微增加都會導致ICP過度升高。本研究結果顯示，MWA組患者高滲狀態及電解質紊亂發生率低于ICP組，提示將MWA＞5 mm Hg作為甘露醇應用時機，間斷、快速靜脈滴注甘露醇，可有效降低中重度顱腦損傷患者高滲狀態及電解質紊亂發生率。但需要注意的是，在顱內容積失代償期MWA反而會下降［17-18］，該階段需要緊急處理，故不能僅參考MWA，還需要結合神經系統查體及影像學檢查。本研究結果還顯示，治療后3個月，MWA組患者預后良好者所占比例高于ICP組，提示針對中重度顱腦損傷患者，將MWA＞5 mm Hg作為甘露醇應用時機，可有效改善患者短期預后。

綜上所述，針對中重度顱腦損傷患者，將MWA＞5 mm Hg作為甘露醇應用時機，可有效縮短甘露醇應用時間，降低電解質紊亂和高滲狀態發生風險，且可有效改善患者短期預后。當然，顱腦損傷具有不均一性和復雜性，通過單一指標衡量甘露醇等滲透藥物使用的合理性尚存在一定偏倚。

作者貢獻：高山進行文章的構思與設計，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理；曹育嘉進行研究的實施與可行性分析，數據收集、整理、分析，結果分析與解釋，并負責撰寫、修訂論文。

本文無利益沖突。