體外膜肺氧合聯合急診經皮冠狀動脈介入術成功搶救急性心肌梗死并心臟停搏一例報道

劉利平，趙文奇，榮小偉，郭勝，張曄

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作為一種經皮置入的機械循環輔助技術，近年來在臨床上應用于常規生命支持無效的急性呼吸和循環功能衰竭患者［1］。急性心肌梗死并心臟停搏患者由于常規心肺復蘇自主循環恢復率較低，無法提供有效的冠狀動脈灌注壓，常導致急診經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）無法實施，如能早期建立ECMO，迅速恢復患者全身血液循環和血氧供給，使其行PCI時血流動力學維持穩定，血壓較為平穩，可提高手術的安全性和有效性［2］。國藥同煤總醫院心臟中心引進了ECMO設備，由急診科、心臟中心、ICU和B超室醫護人員組建搶救小組，經過技術培訓，于2021-01-07運用ECMO聯合急診PCI成功搶救1例急性心肌梗死并心臟停搏患者，現報道如下。

1 病例簡介

患者，男，57歲。因“持續性胸痛10 h”于2021-01-07 18：00入住國藥同煤總醫院。患者10 h前出現持續性胸痛，顏面發紺，全身發冷，多汗。就診于當地醫院，診斷為急性心肌梗死，靜脈溶栓后癥狀緩解，由120救護車轉運至國藥同煤總醫院行急診PCI。途中出現意識喪失，顏面發紺，肢體抽搐，大動脈搏動消失，心電監護示：心室顫動（ventricular fibrillation，VF）。經電除顫、心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR），心跳恢復，靜脈滴注多巴胺以維持血壓。既往有糖尿病史8年。體格檢查：脈搏119次/min，呼吸16次/min，血壓114/66 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa，多巴胺維持），血氧飽和度57%，淺昏迷，雙肺可聞及濕啰音，心音低鈍，律齊。心電圖檢查顯示：陣發性室上性心動過速，Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR、V6～V8導聯ST段抬高0.1～0.5 mV。心臟彩超檢查顯示：左心室壁節段性運動異常、左心功能減低，左心室射血分數44%。肌鈣蛋白I 27.858 μg/L，肌紅蛋白1 709.0 μg/L，N末端腦鈉肽前體4 953 ng/L。血氣分析顯示：酸堿度6.99，二氧化碳分壓50 mm Hg，氧分壓22 mm Hg，乳酸11.6 mmol/L，實際碳酸氫根12.0 mmol/L，細胞外液堿剩余-19.4 mmol/L，凝血酶原活動度43.0，凝血酶原時間（prothrombin time，PT）-國際標準化比值（international normalized ratio，INR）1.64，凝血酶時間125.5 s，纖維蛋白原0.19 g/L。初步診斷：急性下壁后壁右心室心肌梗死，VF，心臟停搏復蘇成功，心源性休克，Ⅱ型呼吸衰竭，Killip分級Ⅳ級，凝血功能異常，代謝性酸中毒。來院后反復發生心臟停搏6次，心電監護儀顯示：VF，電除顫6次、CPR 6次，間斷靜脈推注腎上腺素，每次搶救時間10～20 min，心跳恢復。復蘇間歇立即氣管插管，連接呼吸機，機械通氣，選擇壓力控制通氣模式輔助呼吸，氧濃度100%，潮氣量400 ml，呼氣末正壓10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；經血管活性藥物維持血壓，左西孟旦改善心功能，冰凍血漿、冷沉淀補充凝血因子，碳酸氫鈉糾正酸中毒等對癥治療，入院4.5 h后未出現心臟停搏，病情趨于穩定，心電圖轉為竇性心律，凝血指標改善，此時由于呼吸、循環功能衰竭導致機體不能維持供氧需求，血流動力學不穩定，不能實施PCI，與家屬溝通后采用ECMO治療。入院后10 h床旁選擇右側股靜脈穿刺置入21 F ECMO靜脈導管、右側股動脈穿刺置入17 F ECMO動脈導管，連接ECMO管路，選擇V-A模式，轉速3 010 r/min，流速3.78 L/min，氧濃度70%，氣流2 L/min，輔助心、肺功能。2021-01-08 11：40即入院后17.5 h（靜脈溶栓約20.5 h后）在呼吸機、ECMO支持下行冠狀動脈造影、急診PCI。冠狀動脈造影結果見圖1A～C。對右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）行介入干預：用2.5 mm×15.0 mm的TREK球囊以12 atm×10 s擴張RCA病變，將3.5 mm×36.0 mm的樂普（GuReater）支架置于病變處，以12 atm×10 s釋放支架，用3.5 mm×15.0 mm的NC TREXK球囊以14～20 atm×5 s對支架后擴張整形，重復造影未見殘余狹窄，見圖1D。手術時間為50 min。術后于床旁行左側股動脈穿刺并放置動脈鞘管以連接主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）儀，以心電觸發，1∶1反搏，同時聯合ECMO用于心源性休克、心力衰竭的治療。心電圖檢查顯示：竇性心動過速，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高0.1～0.2 mV。急診PCI中和ECMO、IABP治療期間的機械作用及肝素的使用導致活化的凝血活酶時間為118.4 s，血小板計數為46×109/L，予以靜脈輸注冰凍血漿、冷沉淀、血小板來改善凝血功能。2021-01-09 14：38患者處于藥物鎮靜鎮痛狀態，去甲腎上腺素維持血壓為109/66 mm Hg，球結膜水腫，全身水腫。心臟彩超檢查顯示：各房室內徑正常，左心室室壁運動整體減低，主、肺動脈內徑正常，左心室射血分數52%。動脈血氣分析顯示：酸堿度7.41，二氧化碳分壓27 mm Hg，氧分壓225 mm Hg，乳酸1.6 mmol/L，實際碳酸氫根17.1 mmol/L，細胞外液堿剩余-7.5 mmol/L。患者急診PCI后，閉塞的冠狀動脈成功實現血液再灌注，心臟自主神經功能逐漸恢復，左心室射血分數達52%，可以滿足機體供氧，為減少并發癥的發生，停止ECMO治療。2020-01-11患者球結膜水腫，全身水腫加重，尿少。胸部X線檢查顯示：肺淤血征象。行床旁連續性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）以促進液體排出、減輕心臟負擔、改善肺水腫。2021-01-13患者血壓119/62 mm Hg，血氧飽和度99%，尿量增加，全身水腫明顯，心肌酶明顯降低，停用CRRT，改用利尿劑以促進液體排出。2021-01-14患者停用鎮靜、鎮痛、血管活性藥物，測血壓116/70 mm Hg，意識清楚，拔除IABP。2021-01-16患者通過自主呼吸試驗（spontaneous breathing trial，SBT），脫呼吸機，患者問答切題，偶有詞不達意及幻覺，繼續住院給予心臟、神經功能康復治療。2021-01-25患者無自覺胸痛、胸悶、心悸等癥狀，問答切題，無幻覺，好轉出院。隨訪2個月，患者心臟、神經系統功能恢復良好。

圖1 患者冠狀動脈造影及急診經皮冠狀動脈介入術結果Figure 1 Results of coronary angiography and emergency percutaneous coronary intervention

2 討論

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocaedial infarction，STEMI）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中最嚴重的類型，是猝死的常見病因，具有高發病率、高致死致殘率、高花費的特點［3］。早期、快速、完全開通梗死相關冠狀動脈并恢復其血供，挽救瀕臨壞死的心肌細胞是救治STEMI的關鍵，且PCI、靜脈溶栓和外科手術是STEMI患者再灌注治療的主要措施［4］。其中發病12 h內直接PCI以其可以完全解除冠狀動脈狹窄的優勢而成為首選治療方法［5］。患者如就診于不具備PCI條件的醫院，且不能在120 min內完成轉運及PCI，根據2017年歐洲指南［6］及2015年我國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［4］，建議在首診醫院于就診30 min內開始溶栓，溶栓成功后再轉運至有PCI條件的醫院，使其于溶栓后3～24 h行PCI。早期溶栓可以使PCI時間窗延長，溶栓只是治療的起點，因為梗死相關動脈破裂斑塊只有通過PCI才能消除，只有徹底清除斑塊才能避免可能出現的血管再閉塞，由于溶栓后可能出現冠狀動脈再閉塞，為了爭取心肌再灌注時間，先溶栓再行早期PCI是一個比較好的選擇［7］。《2019年中國成人急性ST段抬高型心肌梗死醫療質量控制報告》［8］顯示，只有約22.0%的溶栓患者接受藥物介入聯合再灌注治療，遠不能達到STEMI患者的治療需求。本例急性心肌梗死患者在當地醫院溶栓后癥狀緩解，轉運中出現心臟停搏，可能與血管再閉塞有關，而溶栓為PCI贏得了寶貴的時間，使其在溶栓后20.5 h完成PCI，符合指南要求的溶栓后3～24 h的PCI時間窗。

STEMI后出現心臟停搏屬高危PCI患者［4］，病死率較高。由于STEMI后心臟停搏的患者需先行CPR，其血流動力學不穩定會影響PCI的實施，此時啟用危重癥搶救技術ECMO成了最好的選擇。ECMO可同時替代肺的氣體交換和心臟的泵血功能，可提供4.5 L/min的心輸出量，使缺血缺氧的組織器官得到持續穩定的血流和氧供，讓心臟得以休息，為冠狀動脈再灌注爭取時間，是治療各種急性雙心室功能衰竭并呼吸功能衰竭患者的首選方法，尤其適合急性心肌梗死并心臟停搏患者搶救的輔助治療［9-10］。研究顯示，ECMO可提高STEMI后心臟停搏患者的出院存活率［11］，STEMI后出現心臟停搏采用ECMO聯合PCI搶救患者的存活率為45.9%［12］。本例急性心肌梗死并心臟停搏患者因入院前使用靜脈溶栓藥物，且多次發生心臟停搏使組織器官缺血、缺氧，造成凝血功能異常，此時建立ECMO存在出血風險，經輸注冰凍血漿、冷沉淀補充凝血因子等治療，凝血功能得以改善，于入院后10 h置入ECMO。在ECMO支持下，使急診PCI得以順利進行，罪犯血管開通，STEMI病因去除，患者存活，神經、腦功能逐漸恢復，好轉出院。

動脈血乳酸是反映心肌灌注、判斷預后的有效指標，血乳酸＞8 mmol/L患者的病死率升高［13］。本例患者運用ECMO前病情危重，血乳酸為11.6 mmol/L，PCI后心肌實現再灌注，病情扭轉，血乳酸為1.6 mmol/L，預后改善，表明血乳酸可能在預測心臟停搏患者的預后方面具有重要參考價值。

ECMO后常見的并發癥是出血，主要是術中應用肝素以及體外血液循環中的血小板損耗所致，其次是感染、肺水腫、腎衰竭等［14］，本例患者為減少并發癥的發生，停止ECMO，提示ECMO后并發癥的發生率較高。

綜上，對于急性心肌梗死并心臟停搏患者，在搶救過程中及時建立ECMO，維持血流動力學穩定，早期聯合急診PCI，開通罪犯血管，解除病因，對改善患者預后有重要作用。ECMO在循環衰竭的搶救中具有良好的應用前景，但由于建立ECMO需要特定的裝置、專門的救治小組、較高的技術要求，且操作有一定的創傷、并發癥發生率較高及治療費用較高，使其在臨床運用率較低，這是今后工作中需要探討、解決的問題。

作者貢獻：劉利平進行文章的構思與設計、文章的可行性分析，撰寫論文，進行論文的修訂；趙文奇、榮小偉、郭勝、張曄進行文獻、資料收集；張曄進行英文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。