托育機構回應性照護的內涵及實施路徑

趙青

0～3歲早期階段是個體生命周期的伊始，嬰幼兒照護服務是生命全周期服務管理的重要內容。著名醫學雜志《柳葉刀》2016年10月公布的兒童早期發展系列報告的關鍵詞是“養育照護”，并明確指出為兒童早期發展提供高質量的養育照護是實現其未來潛能的重要保障。[1][2]2018年，世界衛生組織（WHO）等國際機構聯合發布養育照護促進兒童早期發展框架（Nurturing Care Framework，NCF），確定了以“健康、營養、安全、回應性照護和早期學習機會”為核心內容的養育照護策略。[3]其中，“回應性照護”是指照護者密切觀察兒童的動作、聲音和手勢等線索，通過肌膚接觸、眼神、表情、言語等形式對兒童的需求做出及時且恰當的回應。[4][5][6]

近年來，隨著我國“全面兩孩”“三孩政策”等人口戰略的落地與持續推進，人民群眾對嬰幼兒照護服務的需求日益迫切。為了指導托育機構為3歲以下嬰幼兒提供科學、規范的照護服務，國家衛生健康委員會于2021年1月發布了《托育機構保育指導大綱（試行）》，明確托育機構保育是嬰幼兒照護服務的重要組成部分， 并提出托育機構保育需要遵守的四大原則。其中，原則之一的“積極回應”解釋為“提供支持性環境，敏感觀察嬰幼兒，理解其生理和心理需求，并及時給予積極適宜的回應”。[7]結合托育機構服務的主要內容和WHO提出的“回應性照護”養育策略，托育大綱中提到的“積極回應”對應的就應該是托育機構回應性照護。

一、托育機構回應性照護的概念澄清

由于《托育機構保育指導大綱（試行）》剛頒布不久，我國有關“回應性照護”的相關研究還處于起步階段，從托育機構視角針對回應性照護的研究還少之又少，這容易引發托育機構照護者對回應性照護的理解不到位，從而影響托育機構回應性照護的適宜性，影響托育機構的照護質量和嬰幼兒的健康成長。因此，厘清對于托育機構而言回應性照護意味著什么非常有必要。

2020年，中國婦幼保健協會嬰幼兒養育照護專業委員會在參考國際指南和國內外文獻的基礎上，結合我國實際制訂和提出了針對“健康、營養、安全、回應性照護和早期學習機會”五大核心內容的照護目標和照護建議，并認為回應性照護是提供滿足嬰幼兒生理和心理需求的積極照護實踐，其核心是在日常生活中觀察并敏感了解嬰幼兒動作、聲音、表情和口頭請求的需求，并及時給予積極恰當的回應。[8]結合托育機構的實際工作，本文所談的“托育機構回應性照護”是指托育機構的照護者能及時、適時理解和判斷嬰幼兒的生理和心理需求（如饑餓、疼痛和不適），對周圍事物產生的好奇、喜愛、厭惡等情緒情感，在此基礎上能夠對嬰幼兒的需求做出及時、恰當的回應，促進嬰幼兒全面發展的一系列照護行為。其主要特征為：

1.遵循自然生長規律，促進全面發展

研究表明，嬰幼兒的身體發展與親社會行為以及他對成人的信任程度呈強相關，與讀寫、算數、約束、心理調節能力、工作記憶、非破壞性行為等呈中等相關，與情緒歸因呈弱相關，體現了嬰幼兒生理和心理發展密切相關、不可分割的特點。[9]早期經歷會顯著影響嬰幼兒的大腦連接情況，其中，回應性照護是促進嬰幼兒腦發育的重要因素之一。托育機構照護者需要認識到他們對嬰幼兒腦神經發育的影響，在發起活動時遵循嬰幼兒各領域健康發展的自然順序。例如：當嬰兒能夠俯臥時，照護者應允許并支持其這一行為的嘗試，并在其視線范圍內放置有趣的玩具或鏡子。[10]在這樣的互動中，照護者通過提供具有教育性、回應性和鼓勵性的支持和指導，促進嬰幼兒社會性、情緒、認知、語言、動作以及健康等領域的發展。

2.給予充分尊重，建立安全依戀關系

安全依戀產生于照護者（依戀對象）對嬰幼兒期個體一貫的積極回應。安全依戀的形成依靠依戀關系中依戀對象的可獲得性、敏感性、及時回應以及關愛，[11]早期照料和關懷的質量是嬰幼兒健康發展并形成安全依戀關系的關鍵。信任和回應是產生依戀的基礎，這需要照護者日常充分尊重嬰幼兒，主要體現為關愛和信任他們，及時滿足其生理和心理需要，相信嬰幼兒的學習能力和行動能力，鼓勵他們憑借自身解決一些問題，允許他們自由探索和獨立思考。嬰幼兒心理穩定、健康地發展取決于心理結構中是否有一個安全基地，安全依戀者對自我和他人都持有積極的觀念，不僅能提高嬰幼兒生存的可能性，而且建構了嬰幼兒終身適應的特點，并幫助嬰幼兒終身向更好地適應生存的方向發展。

3.遵循科學規范，守護嬰幼兒健康發展

托育機構照護者需要根據不同月齡段嬰幼兒的生理、心理特點，針對一日生活環節中的主要內容，如睡眠、進餐、盥洗、如廁、游戲等進行合理安排。依照國家和地方相關標準和規范，如《托育機構保育指導大綱（試行）》 《托育機構嬰幼兒傷害預防指南（試行）》 《嬰幼兒養育照護關鍵信息100條》 《嬰幼兒養育照護專家共識》 《嬰幼兒輔食添加營養指南》等，遵循衛生學原理，合理安排嬰幼兒的生活和活動，滿足其生長發育的需要，保證他們生活的規律性和穩定性，培養其良好的生活習慣和生活方式。

4.堅持以身作則，樹立良好行為榜樣

模仿是嬰幼兒認識和了解世界的最初方法，是嬰幼兒學習的最初方式，其模仿對象主要是身邊朝夕相處的人。作為托育機構的照護者，需以身作則，為嬰幼兒樹立榜樣，有意識地引導并幫助他們模仿一些好的行為并加以培養、固化，并在示范、引導的過程中，幫助嬰幼兒體會自我發展的要求，學會如何與他人溝通、合作。照護者還要明白照護嬰幼兒不等于完全地包辦替代，而是在充分信任嬰幼兒的基礎上，依據嬰幼兒的年齡特點和發展需求，有目的、有方法地通過照護者的以身示范，培養嬰幼兒的自理能力和自我解決問題的能力。

5.重視發展質量，開發生活類課程

許多家長都急切地希望自己的孩子可以早日達到各個發展階段的里程碑，但這種揠苗助長的態度，其實并不利于嬰幼兒能力的階段性發展。托育機構的照護者應充分利用一日生活中的各環節（如換尿布、就餐、如廁、穿衣等）開發課程，開展生活教育，鼓勵嬰幼兒把他們正在探索的事情做得更好，豐富他們的經驗，幫助他們掌握好每一種正在學習的技能。因此，在開發托育課程時，照護者需正確評估每個嬰幼兒的需求與發展水平，為個體和群體設計適宜的活動，在做好嬰幼兒觀察評估的基礎上，依據最近發展區理論，為下一個階段的發展提前做好準備。

二、回應性照護與嬰幼兒發展的關系

1.基于尊重的回應性照護有利于嬰幼兒更好地建立安全感

尊重嬰幼兒不僅體現在尊重其作為生命個體身心發展的特殊性，還體現在尊重其自主性和主觀能動性。在此基礎上，照護者才能站在嬰幼兒的角度理解回應性照護的關鍵點。照護者和嬰幼兒在一起時間的多少不能單獨決定兒童依戀的性質，還與照護者的照料方式相關聯。[12]基于尊重的回應性照護，使照護者在與幼兒互動過程中更能敏銳把握和理解嬰幼兒的需求，能夠持續、恰當地為嬰幼兒提供支持和有效幫助。嬰幼兒與照護者之間發展出的安全型依戀會逐漸拓展為對周圍人的信任與愛，增強嬰幼兒的自信心和安全感，他們會因此放心去探索世界，逐漸理解自己與他人、與周圍環境之間的關系。

2.高質量的回應性照護有利于促進嬰幼兒的多方面發展

養育照護被視為促進兒童早期發展的重要因素，高質量的回應性照護不僅能滿足嬰幼兒的生理需求，還會關注嬰幼兒的心理需求及發展。照護過程中伴隨著恰當的、及時的肢體動作、身體接觸、眼神表情、語音語調的刺激，為滿足嬰幼兒大腦發育需求提供了必要條件，在促進其認知能力、語言能力以及社會性和情緒發展等方面發揮著重要作用，能有效減少兒童心理和行為障礙。 研究表明，獲得高質量回應性照護的嬰幼兒表現出更出色的運動、認知、語言和社會情感等方面的能力。[13]

3.“反復刺激”式的回應性照護有利于嬰幼兒良好生活習慣的養成

在回應性照護中，照護者與嬰幼兒之間的互動是一種信號發出與反饋的連貫互動。照護者密切觀察嬰幼兒并以其動作、聲音和手勢等為線索，評估嬰幼兒的多樣需求，通過肌膚接觸、眼神、微笑、言語、動作等形式對嬰幼兒的需求做出及時且恰當的回應;嬰幼兒發出的信號得到照護者回應又是誘發下一個互動的重要前提，這種“反復刺激”式的互動促進了條件反射的建立。條件反射是基于條件刺激引起的反射，需要反復強化。回應性照護的內容多發生于多次重復的生活環節，有規律的、規范性的重復刺激有利于嬰幼兒良好的生活活動條件反射的建立，從而促進其良好生活習慣的養成。

三、托育機構回應性照護的實施路徑

1.重視生活教育，認識回應性照護的內容與前提

陶行知先生說過“一日生活皆教育”，托育機構照護者與嬰幼兒之間是通過各種互動建立的關系，尤其是每天都必不可少的照料行為。這些重復的一日生活安排蘊含著重要的教育價值，如在就餐、如廁、睡眠、盥洗、游戲等環節中，就涵蓋了動作、言語、行為、習慣等多方面能力和品質的養成與發展。托育機構照護者需要認識到吃飯、如廁、穿衣等日常照料，都是幫助嬰幼兒身心發展、探索世界、學習技能以及建立規則意識的重要機會。同時，照護者還要認識到只有熟知嬰幼兒的身心發展特點、習得必要的衛生保健知識、掌握早期教育活動設計所需的知識與技能，才能有效地實施回應性照護。

2.無條件接納，做好心、知、行的回應準備

托育機構照護者需要無條件地接納嬰幼兒，正確看待他們先天性和后天發展過程中出現的問題。無論嬰幼兒展現出何種氣質、性格或行為表現，照護者都要盡可能表現出肯定和接納的積極態度，正視嬰幼兒照護工作的辛苦性和復雜性。就從換尿片這一工作來說，如果從出生時開始計算，一名嬰幼兒所需的尿片總量大約為4000～5000片。如果沒有真心接納他們，換尿片也可能會成為令人厭煩的工作，導致照護者對于他們的排泄物產生厭惡心理，進而不愿意與之互動。這勢必會影響安全照護的質量，從而影響嬰幼兒的健康發展。因此，積極接納嬰幼兒、對照護對象有充分的心理預期，更有利于高質量回應性照護的實施。

3.積極溝通與了解，厘清嬰幼兒身心特點和個體需求

托育機構照護者需要充分了解嬰幼兒的身心發展特點，在掌握普遍性規律的基礎上，還需兼顧患病、有其他生理障礙以及健康嬰幼兒不同個體間的差異性，這需要照護者重視并積極與家長溝通。除了常規的與家長日常交流外，還可以通過設計寶寶入園調查表詳細了解每個嬰幼兒的生活習慣和特殊需要，如獨特的溝通方式，包括哭聲、語言、動作、手勢、面部表情以及身體姿勢等;獨特的照護需求，例如：有的嬰幼兒入睡時必須有母親或帶有母親氣味的衣物進行安撫;有些嬰幼兒對皮膚接觸十分敏感，不喜歡與他人長時間的身體接觸;有些嬰幼兒對個別食物過敏，易出現嘔吐、皮膚紅腫等問題。對于以上情況，照護者需認真咨詢家長的想法和意見，商量出恰當的解決辦法。

4.給予充分尊重，構建“信任+回應”的安全性依戀

托育機構的照護者應將嬰幼兒視為值得尊重的人，這種尊重體現在照護者與嬰幼兒互動時，將嬰幼兒視為獨立、完整的個體，尊重其學習意愿及行動能力，讓嬰幼兒相信你是值得信任的人，愿意表現、表達自己的真實需要和想法，產生安全性依戀。如在需要嬰幼兒身體配合時能提前向他們解釋正在進行的以及接下來要發生的事情，學會耐心等待嬰幼兒的回應;在嬰幼兒沉浸于自己的探索世界時，不輕易打擾，就在一旁靜靜地觀察、守護，相信他們的學習能力和解決問題的能力;在嬰幼兒需要外界的幫助時，盡量采用溫和的、帶有引導性的方式給予回應與支持，提供支架，幫助他們最終憑借自身的力量解決問題。

5.認真觀察，準確解讀嬰幼兒的行為表現

托育機構照護者需要及時、適時地理解和判斷嬰幼兒的需求，確保回應性照護的及時性和有效性。嬰幼兒具有獨特性和個體差異性，其行為表現出明顯的多樣性和多源性，這就需要照護者仔細觀察嬰幼兒的行為表現，正確解讀這些信號背后的需求。如在喂養過程中比較常見的饑餓信號有張開嘴尋找乳頭、看到食物就興奮、小勺靠近時張嘴、時不時發出吸吮動作或響聲等。[14]托育機構照護者需要每日記錄嬰幼兒的生理節律、活動狀態和能力水平，在一日生活觀察中了解、判斷不同嬰幼兒的需求特點，為給予積極恰當的回應奠定基礎。

6.積極反饋，保證回應的恰當性和合理性

回應是指托育機構照護者解讀嬰幼兒發出的信號后做出的反應。積極回應不僅體現在回應的及時性，還體現在回應的合理性。比如：剛睡醒的嬰幼兒躺在床上還沒有發出起床信號時，照護者無須著急抱起，過早的回應反而可能會對其帶來干擾。因此，托育機構照護者做出回應時需要準確判斷嬰幼兒在面對問題時所承受的最大壓力水平，在合理的壓力水平內做出恰當的反饋。托育機構照護者要想避免不恰當的回應，就需要積極了解嬰幼兒年齡特點、身心發展規律以及他們對于周圍環境的需求，在實踐中不斷積累照護經驗。

7.保教融合，充分發揮照護者的價值

嬰幼兒的生活和學習密不可分，這決定了托育機構的照護必然是保育與教育的融合。回應性照護的過程中蘊藏著重要的教育價值，因此托育機構的照護者不能只是一位只懂照顧嬰幼兒吃喝拉撒的生活保姆，而是具備良好的照護技能和早期教育能力，能為嬰幼兒提供有準備的物質環境，創造豐富的早期學習機會，促進嬰幼兒動作、認知、言語、情緒和社交等方面發展的教師。只有在回應性照護中融于教育，才能真正做到“一日生活皆教育”。

8.設計量表，開展托育機構照護質量評估

托育機構照護質量評估可以從托育機構照護者和嬰幼兒這兩大主體展開。照護者的評估可以基于回應性照護的相關知識與技能開展，如在日常照護中能否及時、正確地解讀嬰幼兒發出的信號;在幫嬰幼兒換尿布、喂食時，有沒有適當地給予微笑、交談、觸摸、擁抱、唱歌等方式的互動;有沒有將嬰幼兒視為獨立的個體，在尊重其個人隱私、生活方式和文化背景的情況下提供一些活動選擇的機會;有沒有專門為個別需要特別關注的嬰幼兒制訂具有針對性的一日生活及活動計劃;有沒有在日常照護活動中注意促進嬰幼兒技能、社交能力和生活習慣等多方面的發展;等等。嬰幼兒的評估可以通過持續性地觀察、記錄，建立階段性的發展檔案，并參照各年齡段嬰幼兒的發展評估表進行評估。

【參考文獻】

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[7]國家衛生健康委.關于印發托育機構保育指導大綱（試行）的通知[EB/OL].[2021-01-12]http：//www.nhc.gov.cn/rkjcyjtfzs/s7785/202101/deb9c0d7a44e4e8283b3e227c5b114c9.shtml

[8]邵潔， 童梅玲， 張悅，等.嬰幼兒養育照護專家共識 [J]. 中國兒童保健雜志，2020.

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[14]許培斌，尹春嵐.嬰幼兒養育照護中的回應性喂養[J].中國兒童保健雜志，2020.