產(chǎn)科肛門(mén)括約肌損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型研究進(jìn)展

張涵,段霞

產(chǎn)科肛門(mén)括約肌損傷(Obstetric Anal Sphincter Injuries，OASI)是指陰道分娩后Ⅲ度或Ⅳ度嚴(yán)重會(huì)陰裂傷，即損傷已累及肛門(mén)括約肌，是對(duì)陰道分娩產(chǎn)婦影響最大的會(huì)陰損傷之一[1-2]；可增加產(chǎn)婦會(huì)陰疼痛、產(chǎn)后出血、性交困難、大小便失禁、盆腔器官脫垂等盆底功能障礙性疾病的發(fā)生率[3-7]，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦生理及心理健康。目前，在全球范圍內(nèi)，OASI在陰道分娩產(chǎn)婦中的發(fā)生率為 0.25%～7.31%[8]，我國(guó)OASI發(fā)生率為0.5%～5.9%[9]。但國(guó)外研究提示，隱匿性O(shè)ASI具有較高的漏診率(26%～87%)[10]，我國(guó)初產(chǎn)婦隱匿性O(shè)ASI發(fā)生率也達(dá)到28%～35%，經(jīng)產(chǎn)婦甚至高達(dá)44%[9]。因此，OASI的早期篩查、準(zhǔn)確識(shí)別具有重要臨床意義。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型是指利用數(shù)學(xué)公式來(lái)估計(jì)特定個(gè)體將來(lái)發(fā)生某種特定事件的風(fēng)險(xiǎn)概率[11-12]，可以幫助明確風(fēng)險(xiǎn)因素，量化各因素風(fēng)險(xiǎn)大小。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外OASI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行綜述，以期為臨床構(gòu)建具有較高可信度和較強(qiáng)實(shí)用性的OASI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型提供參考，實(shí)現(xiàn)OASI早期預(yù)測(cè)和預(yù)防。

1 OASI風(fēng)險(xiǎn)因素

目前，OASI風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括胎兒因素、母親因素、醫(yī)療相關(guān)因素。胎兒相關(guān)因素主要體現(xiàn)在胎兒體質(zhì)量、胎位、胎心變異、胎頭條件等方面，其中，胎兒體質(zhì)量過(guò)大已被美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)[13]和英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(RCOG)[14]指南證實(shí)是OASI的風(fēng)險(xiǎn)因素。國(guó)外研究多認(rèn)為巨大兒(≥4 000 g)會(huì)顯著增加母親發(fā)生OASI的風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)研究表明胎兒體質(zhì)量>3 500 g[15-16]就會(huì)成為母親發(fā)生OASI的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。母親因素主要包括分娩產(chǎn)次、母親年齡、體重指數(shù)、會(huì)陰條件及既往會(huì)陰損傷史。相關(guān)指南以及多項(xiàng)大樣本研究證實(shí)，初產(chǎn)是OASI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，初產(chǎn)婦發(fā)生OASI的概率顯著高于經(jīng)產(chǎn)婦[15-18]，且初產(chǎn)在OASI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子中占權(quán)重較大。醫(yī)療相關(guān)因素主要體現(xiàn)在分娩過(guò)程中的變量對(duì)產(chǎn)婦OASI的影響，如輔助分娩方式、第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)力、會(huì)陰切開(kāi)、助產(chǎn)士資質(zhì)等。目前，會(huì)陰切開(kāi)對(duì)產(chǎn)婦OASI的影響尚存在分歧。有研究報(bào)道，會(huì)陰切開(kāi)并不能降低嚴(yán)重會(huì)陰裂傷的發(fā)生率[19]，甚至還會(huì)增加產(chǎn)婦繼發(fā)OASI的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是接受正中會(huì)陰切開(kāi)術(shù)的產(chǎn)婦。然而，有研究者發(fā)現(xiàn)，使用會(huì)陰切開(kāi)術(shù)的產(chǎn)婦發(fā)生OASI的概率比未使用產(chǎn)婦低3倍[20]。除以上因素外，有研究指出孕期不運(yùn)動(dòng)也可能是OASI的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[21]。

2 國(guó)外OASI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

英國(guó)[22-24]、美國(guó)[25-28]、瑞典[29]、法國(guó)[30]、愛(ài)爾蘭[31-32]、丹麥[33]等多國(guó)學(xué)者對(duì)OASI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型展開(kāi)了相關(guān)研究。現(xiàn)有研究多基于回顧性研究方法，通過(guò)單因素和多因素Logistic回歸分析，探索OASI獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，建立OASI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。

2.1O′Leary模型 O′Leary等[31-32]通過(guò)回顧性分析分別構(gòu)建了單胎陰道分娩初產(chǎn)婦和雙胎妊娠陰道分娩產(chǎn)婦的OASI預(yù)測(cè)模型。其納入3 260例沒(méi)有行硬膜外鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦，采用多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，胎兒出生體質(zhì)量和助產(chǎn)士主導(dǎo)的分娩是單胎妊娠初產(chǎn)婦OASI風(fēng)險(xiǎn)因素。但其未對(duì)模型進(jìn)行評(píng)價(jià)及驗(yàn)證，也沒(méi)有對(duì)模型的臨床應(yīng)用進(jìn)行介紹，該模型在經(jīng)產(chǎn)婦以及行硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦中的適用性需要進(jìn)一步驗(yàn)證。2020年，O′Leary等[32]對(duì)至少有一孩為陰道分娩的556例雙胎妊娠產(chǎn)婦研究顯示，雙胎妊娠產(chǎn)婦OASI發(fā)生率低于單胎妊娠，可能因?yàn)殡p胎妊娠中單個(gè)胎兒出生體質(zhì)量較低。同時(shí)，在雙胎陰道分娩時(shí)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)提前并更多地使用陰道助產(chǎn)技術(shù)，以提高陰道分娩成功率[34]，因此會(huì)影響OASI發(fā)生率。該研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)雙胎陰道分娩特異性的OASI風(fēng)險(xiǎn)因素，僅納入器械分娩這一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子。研究表明，對(duì)合適的雙胎妊娠進(jìn)行陰道試產(chǎn)是安全的，成功率也很高[35]，助產(chǎn)士對(duì)器械的使用經(jīng)驗(yàn)會(huì)減輕會(huì)陰損傷的風(fēng)險(xiǎn)[36]。因此，在對(duì)雙胎妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行充分評(píng)估以及OASI風(fēng)險(xiǎn)討論后，對(duì)可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行陰道分娩，同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)培訓(xùn)，尤其是針對(duì)雙胎陰道分娩等特殊的陰道分娩情況，提高醫(yī)護(hù)人員技能，降低產(chǎn)婦會(huì)陰損傷的發(fā)生。

2.2Woo模型 Woo等[25]利用Logistic回歸分析及決策樹(shù)分析方法，納入9 800例單胎足月頭位陰道分娩產(chǎn)婦用于構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型和評(píng)分系統(tǒng)，分別針對(duì)初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦開(kāi)發(fā)了基于概率的均等分層評(píng)分系統(tǒng)，初產(chǎn)婦評(píng)分總分為0～13分，經(jīng)產(chǎn)婦總分為0～28分。初產(chǎn)婦評(píng)估內(nèi)容包括孕齡、種族、第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間、會(huì)陰切開(kāi)術(shù)狀態(tài)、分娩方式；經(jīng)產(chǎn)婦評(píng)分系統(tǒng)增加了剖宮產(chǎn)后陰道分娩和既往OASI史。納入12 941例產(chǎn)婦用于驗(yàn)證顯示，初產(chǎn)婦評(píng)分系統(tǒng)C-index為0.747，經(jīng)產(chǎn)婦評(píng)分系統(tǒng)C-index為0.831。該模型簡(jiǎn)化了OASI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過(guò)程，更加高效便捷地預(yù)測(cè)產(chǎn)婦發(fā)生OASI的風(fēng)險(xiǎn)，但缺陷是沒(méi)有充分考慮所有分娩人群，如沒(méi)有設(shè)置相應(yīng)孕周選項(xiàng)以適用于早產(chǎn)產(chǎn)婦。

2.3Garretto模型 Garretto模型主要適用人群是肥胖孕產(chǎn)婦，重點(diǎn)探討了肥胖與OASI間的關(guān)系。Garretto等[26]通過(guò)回顧性病例對(duì)照研究，按1∶1的比例選取1 210例OASI和未發(fā)生OASI的單胎妊娠產(chǎn)婦，最終納入亞洲人、手術(shù)陰道分娩和初產(chǎn)3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，肥胖、胎兒出生體質(zhì)量<4 000 g和沒(méi)有延長(zhǎng)的第二產(chǎn)程時(shí)間3個(gè)保護(hù)因素。通過(guò)分層分析發(fā)現(xiàn)，母親BMI≥30是OASI的保護(hù)因素，與有關(guān)研究結(jié)果相同[37-38]，可能與肥胖產(chǎn)婦會(huì)陰組織具有更多拉伸空間[39]，以及肥胖產(chǎn)婦選取蹲姿等分娩姿勢(shì)更少有關(guān)[40]。但研究者沒(méi)有深入展開(kāi)模型的驗(yàn)證及應(yīng)用研究，其臨床適用性需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.4Webb模型 Webb等[33]回顧性收集71 469例單胎陰道分娩產(chǎn)婦資料，將產(chǎn)婦一般社會(huì)人口學(xué)資料、孕期相關(guān)因素和產(chǎn)時(shí)分娩相關(guān)因素進(jìn)行劃分，分別構(gòu)建了產(chǎn)前OASI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型和全變量OASI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。產(chǎn)前預(yù)測(cè)模型納入母親年齡、胎兒枕后位、疑似巨大兒3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子；全變量預(yù)測(cè)模型納入引產(chǎn)、第二產(chǎn)程擠壓≥120 min、實(shí)際胎兒體質(zhì)量和胎兒頭圍4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子。采用Bootstrap重復(fù)抽樣法分別對(duì)兩個(gè)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證顯示，產(chǎn)前預(yù)測(cè)模型內(nèi)部檢驗(yàn)C-index為0.71，全變量預(yù)測(cè)模型內(nèi)部檢驗(yàn)C-index為0.77。通過(guò)將各種概率作為臨界進(jìn)一步評(píng)估Webb產(chǎn)前預(yù)測(cè)模型的鑒別能力發(fā)現(xiàn)，當(dāng)臨界值為1%時(shí)，敏感性和特異性分別為95%和24%；而當(dāng)臨界值為10%時(shí)，模型的敏感性和特異性分別為3%和99%，波動(dòng)較大。通過(guò)明確出生前相關(guān)的OASI風(fēng)險(xiǎn)因素，可以排除OASI發(fā)生的可能性，但該模型對(duì)OASI的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)有所欠缺，在臨床上不推薦使用該產(chǎn)前預(yù)測(cè)模型進(jìn)行OASI的預(yù)測(cè)。與其他研究不同的是，該研究將疑似巨大兒作為二分類(lèi)變量納入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，而不是將胎兒體質(zhì)量作為連續(xù)性變量納入分析。因?yàn)樵诜置淝?周，母親因素如BMI升高等會(huì)影響對(duì)胎兒體質(zhì)量評(píng)估的準(zhǔn)確性，此方法可以減輕臨床檢查或超聲掃描不準(zhǔn)確造成的不足，同時(shí)也可以在未知曉胎兒實(shí)際體質(zhì)量時(shí)提前預(yù)測(cè)。該研究提示，產(chǎn)程的不同階段影響產(chǎn)婦OASI的風(fēng)險(xiǎn)因素不同，綜合考量所有因素可能會(huì)遺漏部分對(duì)產(chǎn)婦某一特定階段影響較大的風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，后續(xù)研究可分別探究產(chǎn)程的不同時(shí)期影響OASI的特定風(fēng)險(xiǎn)因素，從而在各個(gè)時(shí)期針對(duì)重點(diǎn)因素對(duì)產(chǎn)婦OASI進(jìn)行預(yù)警及預(yù)防，但也應(yīng)綜合考慮模型的確診率以及漏診率。

2.5Preston模型 在過(guò)去20年，由產(chǎn)婦主導(dǎo)的無(wú)干預(yù)水中分娩越來(lái)越受到產(chǎn)婦的歡迎[41]。Preston等[23]重點(diǎn)探究了在沒(méi)有醫(yī)療干預(yù)的情況下，水中分娩產(chǎn)婦發(fā)生OASI的風(fēng)險(xiǎn)。其回顧15 734例低危產(chǎn)婦的分娩資料，構(gòu)建了包含一般資料和產(chǎn)時(shí)資料的全變量預(yù)測(cè)模型，以及單獨(dú)的產(chǎn)前預(yù)測(cè)模型。產(chǎn)前預(yù)測(cè)模型納入產(chǎn)次、水中分娩及種族(白人、亞洲人、黑人、其他)3個(gè)因素，全變量模型較產(chǎn)前預(yù)測(cè)模型增加了產(chǎn)時(shí)第二階段活躍期主動(dòng)擠壓時(shí)間，第二階段活躍期擠壓時(shí)間在60～75 min的產(chǎn)婦表現(xiàn)出最高的OASI風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.63,95%CI1.64～4.21)。該模型是第一項(xiàng)供醫(yī)護(hù)人員和低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦使用的評(píng)估在陸地或水中分娩OASI風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型，可以幫助產(chǎn)婦決定是否水中分娩，也可以指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在準(zhǔn)備分娩和分娩時(shí)做出適合的決定。水中分娩的OASI風(fēng)險(xiǎn)顯著高于陸地分娩(OR=2.10,95%CI1.50～2.94)，而亞洲女性因?yàn)榻馄蕦W(xué)差異，會(huì)陰長(zhǎng)度較短會(huì)增加會(huì)陰損傷的風(fēng)險(xiǎn)。雖然亞洲人選擇水中分娩的比例遠(yuǎn)低于白人,但我國(guó)在面對(duì)水中分娩這一新型分娩技術(shù)時(shí)更應(yīng)注重分娩前對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰條件及綜合條件的評(píng)估，綜合考慮是否適合進(jìn)行水中分娩，做好會(huì)陰保護(hù)以減少OASI的發(fā)生。

2.6McPherson模型 McPherson等[22]對(duì)15 871例孕周大于24周的產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性隊(duì)列分析，最終構(gòu)建包含非洲-加勒比海血統(tǒng)、分娩時(shí)浸水、水中分娩、真空輔助分娩和產(chǎn)鉗助產(chǎn)5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)模型，并利用OR構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)；選擇同中心不同時(shí)段的9 458例產(chǎn)婦對(duì)模型及評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行驗(yàn)證，ROC曲線(xiàn)下面積為0.636，靈敏度為52.7%，特異性為71.1%，模型預(yù)測(cè)效果一般，但穩(wěn)定性較好。為提高模型的準(zhǔn)確度及適用性，后續(xù)研究可進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性、多中心的外部驗(yàn)證，對(duì)模型進(jìn)一步優(yōu)化。

2.7Frigerio模型 Frigerio等[42]通過(guò)回顧性隊(duì)列研究(10 133例產(chǎn)婦)，構(gòu)建含初產(chǎn)、中度/重度肥胖、真空輔助分娩和胎兒體質(zhì)量4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子的多因素Logistic回歸模型，驗(yàn)證顯示曲線(xiàn)下面積為0.70。為進(jìn)一步簡(jiǎn)化使用，對(duì)納入模型的變量進(jìn)行賦分，利用R軟件繪制列線(xiàn)圖模型，將OASI風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行可視化呈現(xiàn)。列線(xiàn)圖風(fēng)險(xiǎn)總分0～160分，總分<52分時(shí)，OASI發(fā)生率<0.001，總分>140時(shí)，OASI發(fā)生率>0.2。該模型可以識(shí)別基礎(chǔ)特征具有OASI高風(fēng)險(xiǎn)的患者(如重度肥胖、未足月妊娠等)，并限制產(chǎn)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)因素的影響(如避免截石位分娩)。目前，OASI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線(xiàn)圖研究較少，該研究為后續(xù)臨床研究提供了良好借鑒。但該研究中發(fā)生嚴(yán)重會(huì)陰損傷的樣本僅62例，與對(duì)照組10 071例差距較大，存在一定偏倚風(fēng)險(xiǎn)，且未對(duì)模型進(jìn)行外部驗(yàn)證。后續(xù)可進(jìn)行多中心大樣本研究，擴(kuò)大陽(yáng)性樣本例數(shù)，并選取外部人群對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證，增加模型的外部適用性。

2.8D′Souza模型 剖宮產(chǎn)后陰道分娩的成功率為63.4%～75.0%，但陰道分娩會(huì)增加瘢痕子宮破裂的危險(xiǎn)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)后陰道分娩的總體試產(chǎn)率持續(xù)下降[43]。D′Souza等[24]對(duì)1 375例剖宮產(chǎn)后陰道分娩產(chǎn)婦研究發(fā)現(xiàn)，OASI發(fā)生率為8.1%，顯著高于該中心陰道分娩總體OASI發(fā)生率(3.1%)與初產(chǎn)婦OASI發(fā)生率(5.8%)。該模型共納入母親年齡>35歲、胎兒體質(zhì)量≥4 000 g以及初次剖宮產(chǎn)的緊急分級(jí)3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，其中，初次剖宮產(chǎn)的緊急分級(jí)是剖宮產(chǎn)后陰道分娩產(chǎn)婦特異性的風(fēng)險(xiǎn)因素。剖宮產(chǎn)緊急分級(jí)按照對(duì)母體及胎兒生命安全的影響分為4級(jí)，其中1級(jí)(對(duì)母體及胎兒生命有直接威脅)和2級(jí)(不會(huì)對(duì)母體及胎兒有立即生命威脅)產(chǎn)婦OASI風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。D′Souza模型也缺乏嚴(yán)格的評(píng)價(jià)及驗(yàn)證過(guò)程，但其提出的初次剖宮產(chǎn)緊急分級(jí)為臨床提供了重要參考，為后續(xù)降低剖宮產(chǎn)后陰道分娩產(chǎn)婦OASI發(fā)生率、降低二次剖宮產(chǎn)率提供了新的思路。

3 國(guó)內(nèi)OASI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型研究現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)研究主要聚焦于OASI風(fēng)險(xiǎn)因素的探討[44-46]，分析各風(fēng)險(xiǎn)因素所占權(quán)重，而沒(méi)有進(jìn)一步對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)、驗(yàn)證以及推廣至臨床應(yīng)用，缺乏系統(tǒng)化的OASI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型研究。Tung等[47]基于15 446例產(chǎn)婦的回顧性隊(duì)列研究分析指出，產(chǎn)鉗助產(chǎn)是發(fā)生OASI的顯著風(fēng)險(xiǎn)因素。余景芳等[15]對(duì)湖北省22 741例經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦分析指出，初產(chǎn)、第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)、剖宮產(chǎn)后陰道分娩、會(huì)陰切開(kāi)術(shù)、真空輔助陰道分娩以及胎兒出生體質(zhì)量>3 500 g是OASI的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

4 啟示

4.1國(guó)外模型及風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)我國(guó)女性的適用性有待驗(yàn)證 現(xiàn)有預(yù)測(cè)模型多源于國(guó)外單中心研究，因?yàn)閲?guó)外醫(yī)療社會(huì)現(xiàn)狀及女性體質(zhì)特點(diǎn)不同，這些模型在我國(guó)女性的適用性有待驗(yàn)證。我國(guó)與國(guó)外研究對(duì)部分因素存在不同結(jié)論，如針對(duì)影響OASI的胎兒體質(zhì)量范圍各國(guó)結(jié)論存在差異，國(guó)外研究多以4 000 g為臨界值，而我國(guó)多項(xiàng)研究指出，胎兒體質(zhì)量大于3 500 g即會(huì)對(duì)母親OASI造成顯著影響，甚至有學(xué)者認(rèn)為胎兒體質(zhì)量大于3 000 g也會(huì)增加母親OASI的風(fēng)險(xiǎn)。另外，針對(duì)影響OASI的母親BMI，國(guó)外模型多以30為界，然而我國(guó)女性體型及飲食習(xí)慣等都與國(guó)外女性有著較大差異，因此該指標(biāo)對(duì)我國(guó)女性的適用性也有待驗(yàn)證。未來(lái)研究應(yīng)借鑒國(guó)外相關(guān)研究經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步整合國(guó)外模型，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素、適用人群、研究方法、結(jié)局指標(biāo)等進(jìn)行比較分析，提取共性因素，發(fā)現(xiàn)我國(guó)特異因素，從而針對(duì)我國(guó)女性特點(diǎn)做出適應(yīng)性改變，探索我國(guó)國(guó)情及醫(yī)療現(xiàn)狀下影響女性O(shè)ASI的顯著因素。

4.2系統(tǒng)化的OASI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型有待完善 模型驗(yàn)證是臨床預(yù)測(cè)模型開(kāi)發(fā)過(guò)程中不可或缺的步驟，良好的臨床預(yù)測(cè)模型需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的內(nèi)部驗(yàn)證及外部驗(yàn)證。然而目前多數(shù)研究均圍繞OASI風(fēng)險(xiǎn)因子展開(kāi)，通過(guò)回歸模型分析OASI顯著風(fēng)險(xiǎn)因素，而沒(méi)有對(duì)建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)價(jià)、驗(yàn)證及可視化呈現(xiàn)等，相關(guān)模型的臨床使用率較低，未能體現(xiàn)其早期識(shí)別、早期干預(yù)的重要臨床價(jià)值。因此，應(yīng)規(guī)范對(duì)模型的評(píng)價(jià)及驗(yàn)證過(guò)程，開(kāi)展大樣本的內(nèi)部及外部驗(yàn)證，以進(jìn)一步優(yōu)化模型，實(shí)現(xiàn)臨床OASI的早期預(yù)警、早期干預(yù)。便捷高效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)和列線(xiàn)圖是OASI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的良好工具，可以作為未來(lái)的研究方向。

4.3孕期相關(guān)因素對(duì)產(chǎn)婦OASI的影響應(yīng)受到重視 現(xiàn)有研究多為回顧性研究，通過(guò)查閱電子病歷系統(tǒng)來(lái)獲取產(chǎn)婦分娩相關(guān)資料及OASI結(jié)局。此方法在獲取產(chǎn)婦資料時(shí)往往只能覆蓋產(chǎn)婦社會(huì)人口學(xué)資料以及產(chǎn)時(shí)相關(guān)資料，而缺乏孕期相關(guān)資料，如孕期體力活動(dòng)水平和產(chǎn)婦心理狀態(tài)等，因而模型均缺乏孕期相關(guān)因素。同時(shí)，回顧性研究的資料收集時(shí)間跨度較大，資料的時(shí)效性及完整性也會(huì)有所降低。前瞻性臨床預(yù)測(cè)模型研究是未來(lái)發(fā)展方向，針對(duì)妊娠及分娩不同階段對(duì)產(chǎn)婦OASI的影響，可分別構(gòu)建不同時(shí)期OASI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，從而重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)每個(gè)階段的關(guān)鍵因素，進(jìn)行重點(diǎn)把控。而針對(duì)孕期OASI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)也可以考慮研發(fā)孕婦自評(píng)模型，鼓勵(lì)孕婦參與OASI的預(yù)防與管理。同時(shí)，針對(duì)不同特點(diǎn)的特殊妊娠人群，應(yīng)重點(diǎn)探討此類(lèi)群體的特異性風(fēng)險(xiǎn)因子，如雙胎陰道分娩、剖宮產(chǎn)后陰道分娩產(chǎn)婦等，從而開(kāi)展更具針對(duì)性的早期干預(yù)。

5 小結(jié)

預(yù)防陰道分娩產(chǎn)婦OASI的發(fā)生重點(diǎn)在于早期評(píng)估、早期預(yù)防，因而將防控關(guān)卡前移，關(guān)注孕期心理、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等多方面因素對(duì)OASI的預(yù)防有著重要意義。未來(lái)可以在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，完善并規(guī)范OASI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建過(guò)程，開(kāi)展前瞻性研究，重點(diǎn)把控孕期及產(chǎn)時(shí)兩個(gè)關(guān)鍵關(guān)卡對(duì)產(chǎn)婦OASI的影響，構(gòu)建我國(guó)本土化的OASI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為臨床提供便捷高效的OASI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，實(shí)現(xiàn)OASI高危人群的早期篩查，早期干預(yù)。