多巴酚丁胺負荷99Tcm-甲氧基異丁基異腈門控心肌灌注顯像診斷經皮冠脈介入術后冠狀動脈支架內再狹窄的價值

楊洋，楊萍，施夢麗，呂春歌，孫永敏，李晶，曹秋影，胡云龍，白雪，張亞平

(鄭州大學第二附屬醫院 核醫學科，河南 鄭州 450000)

經皮冠脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)，包括冠狀動脈支架植入術等，是臨床治療冠心病最重要的方法之一，然而隨著對 PCI 研究的深入，發現其術后6個月有10%～20%的再狹窄率[1]。盡管支架植入術尤其是藥物涂層支架極大地降低了再狹窄的發生率。但即使是在藥物支架時代，再狹窄的問題仍困擾著臨床醫生，仍然是研究的熱點問題。核素心肌灌注顯像能夠簡便、無創、準確地反映心肌血流灌注情況，已被廣泛應用于心肌缺血的診斷、危險度分層及預后判斷[2-5]。本研究以冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)為金標準，探討多巴酚丁胺負荷99Tcm-甲氧基異丁基異腈門控心肌灌注顯像(99Tcm-MIBI gated myocardial perfusion imaging，99Tcm-MIBI G-MPI)在評價PCI術后冠狀動脈支架內再狹窄(in-stent restenosis，ISR)中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月至2020年12月在鄭州大學第二附屬醫院就診的PCI術后3個月以上且伴有典型心絞痛癥狀(胸痛、胸悶、左上肢及左肩痛)73例患者，其中男42例，女31例，年齡38～75歲，平均(59.5±6.8)歲。所有患者均于1個月內完成CAG及多巴酚丁胺負荷99Tcm-MIBI G-MPI。患者及家屬檢查前均簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法顯像儀器為美國GE INFINIA雙探頭SPECT儀。多巴酚丁胺由浙江瑞新藥業股份有限公司(國藥準字H33020471)提供，99Tcm-MIBI由北京原子高科股份有限公司(國藥準字H10973049)提供。患者使用靜脈泵輸注多巴酚丁胺前均停用β受體阻滯劑48 h及鈣拮抗劑24 h以上，無心絞痛發作，測量并記錄患者用藥前、用藥高峰及給藥后心率、血壓及心電圖等。負荷終止指標包括[6-8]：(1)出現較明顯的心絞痛癥狀；(2)嚴重的心律失常；(3)收縮壓≥210 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、收縮壓降低>22.5 mmHg；(4)心電圖ST段壓低>2 mm。應用多巴酚丁胺按體質量起始劑量5 μg·kg-1·min-1，以后逐級增加用量至10～20 μg·kg-1·min-1，每級維持 3～5 min，最大量可達40 μg·kg-1·min-1，此時靜脈注射顯像劑并持續滴注1 min。囑患者于注射99Tcm-MIBI后約30 min左右進食規定量的脂肪餐，1～2 h后采集心肌斷層圖像。選擇99Tcm能譜，應用高分辨平行孔準直器采集圖像，探頭從右前斜45°開始到左后斜45°，順時針旋轉180°，間隔6°采集l幀，共采集32幀圖像。采用心臟專門斷層固有程序進行圖像重建。將左心室分為17個節段，每個節段均按下列標準打分判斷心肌放射性攝取，由2名有經驗的核醫學科醫生共同判斷。其心肌放射性攝取積分為4分制：99Tcm-MIBI攝取正常(4分)，攝取輕度減低(3分)，攝取中度減低(2分)，攝取重度減低(1分)，無攝取(0分)[9]。判定有無冠狀動脈ISR的標準為支架植入血管支配區域是否出現可逆性或部分可逆性放射性分布異常。

1.3 CAG檢查方法及分析以Seldinger法穿刺患者橈動脈，置入6 F橈鞘，經鞘管注入肝素鈉針3 000 U，硝酸甘油針200 μg。J型導絲引導下送5 F TIG造影導管至左右冠狀動脈開口，采用Allura Xper FD20數字減影血管造影X線機(Philips公司，荷蘭)行多體位照射。由2名經驗豐富的影像科醫生對支架植入位段進行定量分析并達成一致結果，支架腔內或支架兩端邊緣(小于5 mm距離內)直徑減少50%以上為ISR。

1.4 診斷結果的判定以CAG定量分析結果為標準，記錄多巴酚丁胺負荷99Tcm-MIBI G-MPI檢查的真陽性(CAG與多巴酚丁胺負荷99Tcm-MIBI G-MPI檢查均為陽性)、真陰性(CAG與多巴酚丁胺負荷99Tcm-MIBI G-MPI檢查均為陰性)、假陽性(CAG檢查為陰性，而多巴酚丁胺負荷99Tcm-MIBI G-MPI檢查為陽性)和假陰性(CAG檢查為陽性，而多巴酚丁胺負荷99Tcm-MIBI G-MPI檢查為陰性)，計算靈敏度、特異性、陽性預測值和陰性預測值。

1.5 統計學分析采用SAS 9.1統計軟件進行分析，計數資料以頻數和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況73例患者中，共植入94枚支架，每例患者植入支架1～3枚，其中直徑≥3.50 mm支架31枚(33.0%)，直徑3.00 mm支架27枚(28.7%)，直徑≤2.75 mm支架36枚(38.3%)。左前降支植入支架38枚(40.4%)，左回旋支植入支架26枚(27.7%)，右冠狀動脈植入支架30枚(31.9%)。73例患者中，年齡>60歲者23例(31.5%)，支架數量≥2枚35例(47.9%)，吸煙者49例(67.1%)，合并高血壓者62例(84.9%)，合并高膽固醇血癥者58例(79.5%)，合并糖尿病者29例(39.7%)。

2.2 CAG結果94枚支架中，CAG診斷22例患者的25枚(26.6%)支架發生ISR，其余51例患者的69枚(73.4%)支架無ISR。ISR發生率在單支局部病變的患者為22.7%(10/44)，單支彌漫病變及多支病變的患者為30.0%(15/50)。植入直徑≥3.50、3.00、≤2.75 mm支架患者ISR的發生率分別為25.8% (8/31)、33.3%(9/27)和22.2%(8/36)。糖化血紅蛋白≥6.5%與<6.5%的患者ISR率分別為25.0%(13/52)和28.6%(12/42)。

2.3 多巴酚丁胺負荷99Tcm-MIBI G-MPI結果多巴酚丁胺負荷99Tcm-MIBI G-MPI診斷ISR 27枚(28.7%)，其中有5枚支架的再狹窄程度因乳腺組織或胸肌肥厚衰減過度而被過高估計，CAG證實狹窄程度均<50%；非ISR有67枚(71.3%)，其中3枚支架或因患者冠狀動脈側支循環的形成而被判定為正常，CAG證實狹窄程度均<50%。以CAG結果為判定發生ISR標準，多巴酚丁胺負荷99Tcm-MIBI G-MPI診斷94枚支架發生ISR的準確性、靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為91.5%(86/94)、88.0%(22/25)、 92.8%(64/69)、81.5%(22/27)和95.5%(64/67)。診斷單支局部病變組與單支彌漫病變及多支病變組PCI術后ISR的靈敏度、特異性、陽性預測值和陰性預測值差異無統計學意義(P>0.05)；診斷植入直徑≥3.50、3.00、≤2.75 mm支架組PCI術后ISR的靈敏度、特異性、陽性預測值和陰性預測值差異無統計學意義(P>0.05)；診斷糖化血紅蛋白≥6.5%組與<6.5%組PCI術后ISR的靈敏度、特異性、陽性預測值差異無統計學意義(P>0.05)，但陰性預測值差異有統計學意義(P<0.05)。 見表1。

3 討論

目前，PCI是冠心病主要治療手段之一。許多研究已證明，即使在藥物支架廣泛應用的今天，PCI在使患者獲益的同時，術后再狹窄的發生率仍高達5%～20%[10-12]。再狹窄問題仍然是冠脈介入治療領域的一大難題，往往需要再次進行血運重建[13-14]。CAG是診斷ISR的可靠方法，可直接觀察患者冠狀動脈及其分支是否存在狹窄以及狹窄的程度，缺點是該方法為有創性檢查，存在一定的風險，且不能反映冠心病患者心功能變化，不易發現微血管病變。

心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging，MPI)是ISR的無創性診斷方法，能從細胞學層面直接顯示心肌血流灌注情況和心肌細胞的功能狀態，可以顯示缺血部位、范圍和程度，從而彌補CAG的不足。多巴酚丁胺負荷99Tcm-MIBI G-MPI可提高靜息狀態下MPI診斷的準確率，G-MPI一次檢查可同時獲得多種信息，將血流灌注和門控信息相結合，可更準確地區分心肌缺血和組織衰減，從而明顯提高診斷心肌缺血的特異性[15]，已被廣泛應用于冠心病的診斷。與腺苷負荷G-MPI比較，多巴酚丁胺負荷99Tcm-MIBI G-MPI更加經濟、實用、易普及。

目前認為PCI術后再狹窄發生機制主要是血管內皮細胞的完整性遭破壞后導致血管內膜過度增生、血管重塑及血管的彈性回縮[16]，而新生內膜增生是ISR發生的主要原因，內皮損傷則是再狹窄的始動因素，而與冠狀動脈是否為單支局部病變和支架內徑大小并無相關性[17]。本研究結果顯示，冠狀動脈病變范圍對多巴酚丁胺負荷99Tcm-MIBI G-MPI診斷ISR的效能無影響，同時多巴酚丁胺負荷99Tcm-MIBI G-MPI對3個不同支架直徑植入組的診斷效能基本一致。

糖尿病患者心肌毛細血管數量減少及基底膜增厚可增加心肌對缺血缺氧的易損性[18]，使微動脈對血管活性物質的反應性增強，痙攣收縮，甚至管腔閉塞；在微動脈最大擴張時仍有較高的血管阻力，導致心肌微灌注不足，心肌細胞腫脹，周圍組織水腫，微血管床受壓，又進一步加重心肌灌注不足[19]。糖化血紅蛋白反映的是患者長期血糖控制情況，該結果提示長期良好的血糖控制對于減少ISR具有重要意義。本研究發現，對于可疑ISR患者，多巴酚丁胺負荷99Tcm-MIBI G-MPI有較高的靈敏度和特異性，尤其對高血糖或血糖控制不佳的患者是否發生ISR有較高的陰性預測值，這對于隨訪G-MPI結果為陰性的患者，具有重要的臨床意義，有助于選擇合適的診斷方案，減少不必要的有創檢查。

綜上所述，多巴酚丁胺負荷99Tcm-MIBI G-MPI靈敏度高、安全、無創、易行，能夠準確地反映ISR患者心肌細胞損傷及微血管病變的部位、范圍及病變程度，彌補了CAG相對不足之處，不失為一種早期檢測ISR的有效手段，尤其適用于不能耐受運動負荷的特殊人群，對ISR的預防及治療具有重要的臨床價值。