劉霞教授運用消風清癜方治療小兒過敏性紫癜臨證經驗

李晶，陳團營，劉霞

(1.鄭州大學第二附屬醫院 兒科，河南 鄭州 450000；2.河南省中醫院 兒科，河南 鄭州 450002；3.河南中醫藥大學第一附屬醫院 兒科，河南 鄭州 450046)

劉霞教授從事中醫兒科臨床工作已40余年，現任全國第六批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，在治療小兒過敏性紫癜方面有獨到的見解和豐富的臨床經驗。劉霞教授總結了中醫對過敏性紫癜病因、病機的認識和辨證論治進展，依據瘀熱互結的病機特點，從瘀熱相關學說入手，結合多年臨床經驗自擬消風清癜方，該方經過20多年的臨床應用，療效確切，值得學習。現將劉師臨證運用消風清癜方治療小兒過敏性紫癜的經驗總結如下。

過敏性紫癜是兒科常見的出血性疾病，以廣泛的小血管炎為基礎，臨床特點除可觸性的皮膚紫癜外，常有腹痛、雙下肢關節腫痛、消化道出血、尿血、便血等癥狀。《證治準繩·瘍醫》中已有“紫癜風”的記載，因其與古籍中所記載的“葡萄疫”“肌衄”“斑疹”“便血”“尿血”等有相似之處，現多將其歸為“血證”范疇。該病臨床癥狀的多樣性，為辨證分型治療帶來困難。現代醫學認為過敏性紫癜病因尚不清楚，可能為多種變應原，如感染、藥物、食物、寒冷、花粉吸入以及疫苗注射等使機體產生了不恰當的免疫應答，從而形成免疫復合物，引起了廣泛的毛細血管炎、小動脈炎、小靜脈炎。

1 病因病機

1.1 小兒紫癜之為病，無外乎外因、內因兩端外因責之于“感邪”，內因責之于“本虛”。劉霞教授指出紫癜患兒感邪以“熱邪”為主，這包括了外感風熱之邪、濕熱之邪、或恣食肥甘厚膩所產生的熱毒之邪，亦包括了氣血虛損、脈絡瘀阻所致陰虛內熱。大多數過敏性紫癜患兒發病前都有上呼吸道感染病史[1]，說明該病與感染有密切關系。這與患兒“體質不均”及“感邪從陽化熱”密不可分。從《顱囟經》提出小兒純陽學說，到吳瑭在《溫病條辨》中指出小兒稚陰稚陽、易感易傳的生理和病理特性，也暗示著其潛藏著某種病理傾向和對某些疾病的易感性。《小兒衛生總微論方·血溢論》云：“小兒諸溢血者，由熱乘于血氣也”。小兒素體成而未全、全而未壯，素體本虛，內有伏熱，而外感時令之邪，六氣皆易從火化，熱邪由表入里，入營入血，灼傷脈絡，迫血妄行，血溢脈外，瘀滯脈道，血不循經，離經之血，溢于肌膚，積于皮下則發為紫癜，氣血瘀滯腸絡，中焦氣血阻礙則腹痛、便血。若風熱夾濕，或與體內濕熱相博，下注膀胱，傷及下焦之血絡，可見尿血，瘀滯于關節之中，則見關節腫脹，屈伸不利。萬全《幼科發揮》指出小兒 “三有余四不足”，即陽常有余、陰常不足、肝常有余、脾常不足、心常有余、肺常不足、腎常不足[2]。肺不足則水道不調，脾不足則運化失司，腎不足則氣化失常，恣食肥甘則內生濕邪。《宣明論方略·小兒門》曰：“大概小兒病在純陽，熱多冷少也”，因小兒體質純陽，多以陽證、熱證為病，故濕邪易從陽化熱，形成濕熱之證，濕熱下注，灼傷脈絡致下肢紫癜，阻礙氣機，氣滯血瘀，脈絡不通則腹痛、關節痛。又有小兒稟賦不足，腎陰虧虛、精髓失充或紫癜反復發作濕熱之邪留戀，以致氣血虛損，津液耗傷，氣虛則無力推動血液運行，瘀阻脈絡。日久臟腑受累，脾氣虛則統攝無權，腎陰虛則虛火擾血妄行，血亦不循常道而溢于脈外，氣滯血瘀，阻于肌肉臟腑之間發為紫癜、便血、尿血之癥。

1.2 瘀熱互結是根源血氣相溢，絡有留瘀，在紫癜的發生發展過程中，瘀血既是病理產物，又是致病因素。醫圣張仲景在論治肺癰時說：“風傷皮毛，熱傷血脈，……熱之所過，血為之凝滯”。指出瘀由熱生，血因熱灼而凝滯為瘀。葉天士在《外感溫熱篇》中指出：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，也論證了瘀熱相互作用導致出血的觀點。《血證論》又言：“凡系離經之血，于營養周身之血已睽絕不合……此血在身，不能加于好血，反而阻新血之化機”，離經之血，瘀阻脈絡，瘀不散則血無以歸經，又可加重出血或反復出血。正所謂“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”，血熱搏結，互為因果，致使血瘀長期存在并貫穿于疾病的全過程，故而紫癜反復發作，病情遷延難愈。劉師認為在紫癜發病中，以“熱毒作祟致瘀，瘀滯化熱，瘀貫始終”為總綱，血熱血瘀、瘀熱互結為病機，抓住病機，早期積極治療有非常重要的意義。

2 清熱活瘀法是要點

由于過敏性紫癜病機要點在于火熱亢盛，血滯為瘀，瘀熱搏結，阻遏血脈，絡脈損傷而致出血，其病理環節重在瘀而阻絡，因而治療當以清熱涼血、活血化瘀為大法。清熱涼血與活血化瘀聯用，一方面可清血分之熱，不致煎熬血液成瘀，另一方面化瘀可以孤其熱勢，不致與熱搏結，阻斷病情的發展。血涼自可循經，脈通血自暢行，從而達到止血的目的。現代醫家也紛紛對該病進行積極的探索，發現運用涼血活血之中藥治療過敏性紫癜，具有抗凝、改善微循環、預防腎臟損傷等作用，治療過敏性紫癜效果顯著[3-4]。馬斯風等[5]自制芪黃消斑飲，采用益氣涼血活血之中藥治療難治性過敏性紫癜，取得滿意療效的同時降低臨床復發率。

3 采方用藥

劉師在臨床上采用消風清癜方治療該病取得較好效果。消風清癜方具有疏風清熱、涼血活血之功效，主要用于治療中醫辨證屬風熱傷絡兼瘀血證的患者。基本藥物組成：徐長卿、地膚子、忍冬藤、防風、蟬蛻、水牛角、生地、丹皮、黃芩、連翹、丹參、甘草。日1劑，水煎2次分服。本方中重用生地為君藥，其甘苦性寒，入心肝腎經，是清熱涼血、養陰生津之要藥，《珍珠囊》云：“涼血、生血、補腎水真陰”。牡丹皮、水牛角為臣藥，牡丹皮入血分，除血熱，為涼血熱之要藥，《本草匯言》言：“其氣香，香可以調氣而行血；期味苦，苦可以下氣而止血；其性涼，涼可以和血而生血；其味又辛，辛可以推陳血而致新血也”。水牛角清心肝胃之火，直入血分而涼血、破血。佐藥以徐長卿祛風止癢，地膚子、防風疏風清熱，紫草則走皮腠，解肌膚之外邪。蟬蛻疏風清熱，透疹止癢，還具有抗過敏的功效。而黃芩清熱解毒瀉火，丹參活血化瘀。忍冬藤、連翹清熱解毒，還具有提高機體免疫機能的功效。以甘草為使藥，調和諸藥。諸藥合用達疏風清熱解毒，涼血止血化斑之功。本方疏風、活血、解毒、化瘀藥物同用，熱清毒解血寧則無耗血動血之慮，涼血止血則無冰伏留瘀之弊，諸藥補消共施，相輔相成，共奏扶正祛邪、標本兼治的作用。在臨床應用時還需注意以下幾點。

3.1 大劑量應用清熱解毒，血熱除自不妄行方中除重用水牛角外，可選用黃芩、新疆紫草、大青葉、野菊花等藥物，此類藥物性寒或微寒，多為甘味，甘則緩急和中，這是考慮小兒“脾常不足”的生理特點，即達清熱解毒、宣透散邪之功，又不至傷及正氣。

3.2 血宜活不宜止過敏性紫癜的病程中，瘀血不去，血難歸經。謬仲醇《先醒齋醫學廣筆記》言：“宜行而不宜止血……行血則血循環不止自止”，指出該病雖為出血性疾病，但不宜大量使用止血藥物，而化瘀可使離經之血循經而行，出血可止。故活血化瘀藥物的應用尤為重要。可用丹參、川芎、當歸、丹皮、赤芍等活血化瘀藥。應用大劑量連翹，取其清血熱、散血結之功，在治療過敏性紫癜中亦取得顯著效果[6]。

3.3 瘀熱有輕重，臨證需細辨由于致病因素的特異性，過敏性紫癜患兒的病理階段會不同。患者素體的差異，往往表現在瘀與熱的輕重不同，因此必須辨別孰主孰次，再選用相應的藥物。熱重于瘀者，宜選用具有涼血和散瘀雙重作用的藥物，伍以清熱瀉火之品，如紫草、丹皮等；瘀重于熱者，當在涼血化瘀基礎上，加重行血活血之品，如赤芍、三七等。

3.4 詳察兼證，隨證加減風熱初期，皮疹瘙癢，風盛加藤類祛風藥，如青風藤、忍冬藤等，或蟲類祛風藥，如蟬蛻、蜂房、全蝎等；熱盛加冬凌草、連翹、半枝蓮等清熱解毒；瘀血明顯加赤芍、桃仁、紅花等活血化瘀；腹痛便血加地榆、白芍、黃連等清熱止痛；關節腫痛加桑枝、白芍、川牛膝等祛風通絡；尿血加蒲黃、小薊、茜草、三七等涼血活血止血。現代藥理研究證實，小薊通過收縮局部血管、抑制纖溶而發揮有效的止血作用[6]。病情嚴重或反復發作者可加用雷公藤[7]或雷公藤多苷片。雷公藤是迄今為止免疫抑制作用最可靠的中藥之一[8-9]，該藥有大毒，臨床應用應慎重。但隨著制劑的不斷改進，雷公藤療效增加的同時，毒副反應明顯減少。建議用炮制好的顆粒制劑或其提取物制劑，青春期兒童及孕婦禁用，肝腎功能不全者慎用。在過敏性紫癜的治療中，要做到因人而異。使熱清血行瘀散，氣血得暢，離經之血歸其脈，脈絡通暢，諸癥皆瘥。

4 醫案舉隅

患兒方某某，女，9歲，2019年6月于劉霞教授門診治療時雙下肢可見大小不等的鮮紅色皮膚紫癜，對稱分布，壓之不褪色，偶有腹痛，無關節腫痛，全身無水腫，納可，大便偏干，小便色黃，舌質暗紅，苔黃膩，脈數有力。血常規示：白細胞7.4×109L-1，中性粒細胞46.3%，淋巴細胞38.9%，紅細胞4.45×1012L-1，血紅蛋白113 g·L-1，血小板150×109L-1。尿常規：潛血1+，蛋白-。中醫診斷：紫癜(風熱傷絡兼血瘀)。治以疏風清熱，涼血解毒化瘀。處方：徐長卿15 g、地膚子10 g、生地15 g、丹皮10 g、川芎6 g、丹參10 g、紫草10 g、茜草10 g、小薊15 g、大青葉15 g、蟬蛻6 g、三七粉3 g、水牛角粉30 g、甘草9 g，10劑。日1劑，分2次水煎服。囑服藥期間注意避免感染及接觸可疑變應原，禁食辛辣刺激、易上火及過敏的食物。二診時皮膚紫癜明顯減少，雙下肢腳踝處偶有少量新發皮膚紫癜，復查尿檢潛血1+，蛋白-，中藥守原方加海風藤15 g、黃芩10 g、藕節10 g，繼服15劑。三診時皮膚紫癜消退，未有新出，大便偏稀，尿檢陰性。中藥守二診方去地膚子、黃芩，加薏苡仁15 g，繼服15劑。四診時皮膚無紫癜，尿檢陰性。上方加減鞏固1個月，每2日1劑。隨訪近1 a病情穩定，囑其定期復查尿常規腎臟早期損傷指標以監測病情。按：本患兒乃純陽體質，稚陰稚陽，外受風熱毒邪之侵，熱與毒邪相搏結則迫血妄行，滲于肌膚而見皮膚紫癜；熱盛則小便黃，大便干，苔黃；熱煎津液，血行不暢，瘀血停滯則舌暗紅。故以疏風清熱，涼血化瘀為則。方中徐長卿、地膚子、蟬蛻、大青葉等疏風清熱；生地、丹皮、丹參等涼血化瘀；紫草、茜草、小薊、藕節、三七等涼血止血；瘀血化、熱毒消、氣機行，故而收效。二診時，患兒皮疹仍有少量新出，加用海風藤、黃芩、藕節增強祛風清熱之力。三診患兒皮疹消退，尿檢陰性，示熱勢漸退，血已歸經，又因小兒脾常不足，不易過用寒涼之藥，方中祛清熱之藥，加用薏苡仁有調脾祛濕之功。諸方加減，清熱、祛瘀而不傷正氣。

5 結語

小兒過敏性紫癜作為兒科常見病之一，目前西醫多采用對癥治療、抗凝、激素及免疫抑制劑治療的方法，對患兒的生長發育及免疫功能造成一定的影響。劉霞教授運用消風清癜方治療小兒過敏性紫癜，臨床療效確切，能夠提高患兒的免疫力，有效減少激素及免疫抑制劑對患兒的不良影響，利于病情恢復，值得學習和推廣。