認知行為干預聯合虛擬現實訓練在重癥顱腦損傷術后患者中的應用效果

曾瑩瑩

(信陽市第四人民醫院 重癥醫學科，河南 信陽 464100)

重癥監護病房(Intensive Care Unit，ICU)是為重癥顱腦損傷患者提供治療的綜合治療室及隔離場所，可對患者進行醫養結合干預，以促進患者術后早期康復，但仍有部分患者留有認知障礙、肢體功能障礙等后遺癥[1]。因此積極給予有效的護理措施尤為重要。認知行為干預主要是通過健康宣教、心理干預、行為干預等措施以提高患者對疾病的認知，并改善其心理狀況，提升患者行為能力[2]。但單純使用該干預方式護理效果仍不甚理想。虛擬現實訓練是一種新型康復手段，患者可通過聽、視、觸等手段在虛擬環境中完成訓練任務，達到促進機體康復的目的[3]。考慮將上述兩種護理手段聯合使用可提高康復效果。鑒于此，本研究旨在探討認知行為干預聯合虛擬現實訓練在重癥顱腦損傷術后患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年12月于信陽市第四人民醫院ICU接受治療的76例重癥顱腦損傷患者為研究對象，依據隨機數表法將其分為對照組與觀察組，各38例。對照組：男20例，女18例；年齡36～62歲，平均(48.52±4.36)歲；受傷類型為顱內血腫19例，腦挫裂傷14例，腦干損傷5例。觀察組：男22例，女16例；年齡34～61歲，平均(48.75±4.19)歲；受傷類型為顱內血腫20例，腦挫裂傷12例，腦干損傷6例。兩組患者性別、年齡、受傷類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。患者家屬知曉本研究內容并簽署知情同意書。本研究經信陽市第四人民醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經磁共振成像或CT掃描檢查證實為顱腦損傷；②格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)>3～<9分；③經手術治療后脫離生命危險；④生命體征平穩，蘇醒可配合護理工作。(2)排除標準：①已知腦結構異常；②既往有持續性神經功能損害；③意識模糊，無法正常交流；④既往有精神疾病或認知障礙。

1.3 護理方法

1.3.1對照組 接受認知行為干預。(1)認知重建：全面評估患者日常生活習慣及疾病應對方式，分析患者存在的錯誤觀念及原因，向患者詳細講解疾病相關知識，提高疾病認知水平，針對其存在的疑問給予解答，糾正其錯誤觀念。(2)心理干預：準確評估患者心理狀態，與患者建立良好關系，采用鼓勵性語言對患者的積極應對行為給予肯定，采用心理暗示、正性引導等方式鼓勵其積極配合治療；表達對患者的關心，給予其更多情感支持，營造舒適、溫暖的病房環境，消除其內心焦慮、煩躁等消極情緒。(3)行為干預：依據患者喜好播放舒緩音樂，并指導其進行放松訓練，深呼吸握緊拳頭，呼氣時放開拳頭并放松全身肌肉，反復進行上述訓練，每次15～20 min，每日1次；隨機體逐漸康復，循序漸進進行肢體功能訓練，如上下肢屈伸、坐起、站立、扶床行走等，每次10～20 min，注意控制訓練強度，以感到輕度疲勞為宜。連續干預2個月。

1.3.2觀察組 在對照組基礎上，聯合虛擬現實訓練。采用蝶和科技公司生產的ReoFiex100、D-BOX虛擬現實訓練系統，將運動傳感器固定于患者大腿、小腿、手掌、前臂、上臂，患者取站位或坐位，面對觀屏，治療師依據患者個體情況選擇不同訓練模式，常用訓練模式如下。(1)接椰子：在虛擬環境下，要求患者能夠通過移動上肢接住掉落的椰子，并進行計數，以訓練患者手眼協調能力及計算力。(2)分類訓練：要求患者能夠將觀屏中顯示的各種家用物品進行分類、組裝，以訓練患者執行能力及手部精細功能。(3)公交車：患者站立，模擬公交車環境，要求患者能夠準確躲避障礙物，同時通過轉移重心，保持身體平衡，以訓練患者運動功能、平衡功能及注意力。每日選擇2～3個游戲，每個游戲訓練10～20 min，每周訓練5 d。連續干預2個月。

1.4 觀察指標(1)認知功能及神經功能：分別于干預前、干預2個月后，采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)[4]評估患者認知功能，該表包括語言(3分)、命名能力(3分)、視空間與執行能力(5分)、定向力(6分)、注意力(6分)、延遲回憶(5分)、抽象(2分)7 個維度，總分30分，評分越高，認知功能越佳；采用簡易智力狀態檢查(mini-mental state examination，MMSE)量表[5]評估患者神經功能，量表包括回憶力、語言能力、注意力、計算力、記憶力以及定向力，總分30分，評分越高，神經功能越佳。(2)運動功能及平衡功能：采用Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)[6]評估患者運動功能，該表包含上肢(共33項，66分)、下肢(共17項，34分)兩個部分，總分為100分，評分越高，運動功能越佳；采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)[7]評估患者平衡功能，該量表包括坐位、起立、站立、轉移等14項功能活動，每項評分0～4分，總分56分，評分越高，平衡功能越佳。

2 結果

2.1 認知功能、神經功能干預前，兩組MoCA、MMSE量表評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預2個月后，兩組MoCA、MMSE量表評分均高于干預前，且觀察組MoCA、MMSE量表評分均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前、干預2個月后認知功能、 神經功能比較分)

2.2 運動功能及平衡功能干預前，兩組上肢、下肢FMA評分及BBS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預2個月后，兩組上肢、下肢FMA評分、BBS評分均高于干預前，且觀察組上肢、下肢FMA評分、BBS評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前、干預2個月后運動功能及平衡功能比較分)

3 討論

認知障礙、運動功能障礙、平衡功能損傷是重癥顱腦損傷術后常見后遺癥，表現為注意力不集中、記憶力減退、執行能力障礙、易跌倒，甚至無法單獨站立或坐穩，嚴重影響患者日常生活。因此，早期給予康復訓練，對促進重癥顱腦損傷患者術后康復具有重要意義。

重癥顱腦損傷患者大都存在沮喪期、冷靜期、形象重塑期的一個心理過程，創傷后應激極易影響患者術后康復進程，矯正過度悲觀、非理性信念，幫助其建立合理、正性的認知模式，對患者康復具有重要意義。認知行為干預主要是通過改變患者固有觀念與思維，糾正錯誤認知，并幫助建立規范性適應行為的護理模式，在一定程度上提高患者認知功能；在護理過程中通過音樂療法、放松訓練等措施可緩解重癥顱腦損傷患者煩躁、焦慮等癥狀，有助于改善患者精神狀態[8]。虛擬現實訓練是借助計算機技術及相關設備創建的虛擬環境仿真技術，利用多種虛擬場景及對應的游戲進行康復訓練的護理模式[9]。本研究結果顯示，干預2個月后，兩組MoCA、MMSE量表評分均高于干預前，且觀察組MoCA、MMSE量表評分均高于對照組，提示認知行為干預聯合虛擬現實訓練可提高重癥顱腦損傷術后患者認知功能，改善精神狀態。分析其原因主要是由于虛擬現實訓練過程中患者可與虛擬環境中的對象進行互動，康復訓練過程更加有趣、輕松，可提高患者主觀能動性，便于快速融入訓練環境，并將虛擬現實訓練過程中學到的技能運用到現實環境中，幫助患者提升認知功能及神經功能[10]。此外，虛擬現實訓練還可減少真實環境中由于操作失誤而引發的危險，提高訓練安全性。認知行為干預聯合虛擬現實訓練可彌補單一干預模式的不足，提高康復效果。本研究結果還顯示，干預2個月后，兩組上肢、下肢FMA評分、BBS評分均高于干預前，且觀察組上肢、下肢FMA評分、BBS評分均高于對照組，提示認知行為干預聯合虛擬現實訓練可提高重癥顱腦損傷患者運動功能及平衡能力。其原因主要是由于虛擬現實訓練過程中通過不同訓練模式對患者手眼協調能力、執行能力、手部精細功能、平衡能力等進行針對性訓練，且虛擬現實技術可對整個訓練結果進行量化處理，客觀反饋患者訓練情況，治療師可依據患者個體訓練情況實時調整訓練計劃，提高康復效果。

綜上所述，對重癥顱腦損傷術后患者采用認知行為干預聯合虛擬現實訓練可提高患者認知功能、神經功能，改善運動功能及平衡功能，促進機體康復。