數字化時代下商業健康險經營現狀及對策

文/張衡（北京工商大學經濟學院）

一、引言

《“健康中國2030”規劃綱要》要求完善健康保障，健全醫療保障體系。商業健康保險作為我國多層次醫療保障體系的重要組成部分，在保障國民健康生活、減輕人民群眾健康醫療支出中發揮著重要作用，國家對商業健康險的支持力度不斷增加，政策措施日益完善。在互聯網飛速發展的背景下，隨著國民健康意識的不斷提升，商業健康保險進入快速發展階段，然而，商業健康保險在發展過程中產生的諸多痛點不容忽視。

二、商業健康保險的發展現狀

（一）市場發展迅猛

歷經幾十年的發展，我國商業健康險市場從無到有、產品結構從單一化到系統化轉型、市場規模持續擴大。我國整體商業健康險的保費深度和保費密度都在快速增長（見圖一），截至2020年，我國的商業健康險密度達到了575元，是2011年商業健康險密度的10倍多，保險深度達到了0.74%，同樣增長了數倍，可見人民對商業健康保險的重視程度越來越高。此外，我國商業健康險市場保費呈現出高速增長態勢（見圖二），2011年，商業健康險原保險保費收入為692億元，2020年保費收入增長至8173億元，年均增長率達31.2%，擴張迅速的商業健康險已經成為現階段保險市場的一顆冉冉升起的新星。

近年來，商業健康險市場吸引著越來越多的公司機構入局，持續加大對商業健康險業務的投入支持，逐步形成以人壽保險公司、財產保險公司和專業商業健康保險公司為主要經營主體，保險經紀代理機構、創新科技公司、互聯網企業、健康管理等服務平臺深度介入，與醫療、保健、養老、護理等多產業深度融合，多方參與、共同經營、互為競合的市場格局。

（二）政策持續支持

商業健康險快速發展，離不開政府的大力支持，近幾年出臺了一系列涉及商業健康險政策，整理出我國商業健康保險發展的政策，通過政策的梳理可以對我國健康險的發展有更好的理解。

（三）險種日益豐富

人們面臨疾病風險逐漸增加，對健康越來越重視，健康險消費人群數量逐漸增加，但由于醫保是政策性的保險，保障程度較低，從而催生出人們對商業健康險產品的強大需求，在內容和形式方面的要求也愈加豐富。商業健康險在時代的發展浪潮中不斷更新換代推陳出新，市場上常見的商業健康險產品日益豐富。現階段主要包括重疾險、醫療險、護理險、失能收入險、醫療意外險等，以重疾險和醫療險為主，護理險、失能收入險和醫療意外險等為輔。

（四）營銷渠道多樣化

我國健康險銷售渠道呈現出多樣化的特點，各個渠道同時發力，保險公司普遍通過個險、經代、銀保、網銷、團險等渠道發力，其中個險、銀保是其最重要的銷售渠道。隨著科技的高速發展，各類險企越來越重視保險數字化轉型，都在大力發展線上經營模式。據調查，互聯網保險經營的主要是商業健康險產品，尤其是短期的商業健康險為主，正符合互聯網營銷“短平快”的特點。正是在互聯網的加持下，保險公司的產品經營方式逐漸呈現出多樣化，營銷渠道逐漸豐富。隨著商業健康險產品的火爆，吸引越來越多的第三方運營團隊加入，為商業健康險的長遠發展注入了強心劑。

圖2 中國健康險原保費及增速情況表

（五）普惠健康險受青睞

普惠健康險作為一種城市型的定制產品，越來越受到人們的追捧，目前很多城市都已開始推行，銷量十分樂觀。普惠健康險參保門檻低，價格比較低廉,而且對年齡、職業、健康告知的限制相對來說比較寬松，每年幾十到幾百元不等的價格，部分地區還可以用醫保賬戶的個人賬戶繳費，對客戶的吸引力巨大。普惠健康險多是政府牽頭，當地的幾個保險公司共同承保，風險共擔、利益共享。此外由于保費和參保門檻都較低，保險公司依靠普惠型保險運營很難實現盈利，但是可以對投保客戶進行二次開發，具有很高的商業價值。普惠商業健康險作為醫保外的有力補充，在一定程度上推動了商業健康險市場的持續穩定發展。

三、商業健康保險的發展困境

（一）產品同質化嚴重

我國商業健康險與發達國家保險市場相比，產品同質化比較嚴重，產品結構仍然比較單一。我國商業健康險市場主要是以醫療險和重疾險為主，不同保險公司的商業健康險保障范圍相差不大，附加服務大同小異。一方面各個保險公司往往依托產品價格戰這種粗暴的方式吸引客戶，導致產品利潤的下降。另一方面，保險公司在理賠環節可能會出現拒賠、少賠的現象，致使整個保險行業陷入惡性競爭的態勢。根源可能在于產品的創新開發力度不足，缺乏商業健康險專業精算體系，經營主體過度追求短平快的盈利模式。

（二）盈利狀況較困難

從近幾年各保險公司公布的經營財報來看，商業健康險盈利狀況并不樂觀，甚至有的公司出現經營虧損的狀況，引起社會各界的廣泛關注。主要原因總結為以下幾個方面，首先，產品設計不合理，有的公司為了追求產品的市場吸引力，對產品制定了較低的市場價格，再加上公司精算能力有限，對健康險的數據掌握不夠充分。產品一旦進入市場后，往往導致產品的價格與實際不匹配；其次，商業健康險產品營銷獲客比較難。保險公司通過增加傭金費用來刺激一線銷售人員或者保險中介平臺營銷的積極性，以此達到獲客的目的。這種做法無形之中提高了經營成本，直接導致盈利困難。最后，商業健康險市場賠付率比較高，為了吸引客戶購買，保險公司在設計保險條款時，增加保額或保障疾病的范圍，這必然會增加產品賠付成本，從而導致保險公司獲利比較難。

（三）合規問題層出不窮

保險業銷售誤導現象一直受到人們廣泛關注，在商業健康險產品的銷售環節，由于代理人的專業性不足，更有些互聯網保險中介平臺為了銷售產品，推出所謂的“首月0元”等系列活動，促使客戶購買保險，達成保險單的成交。這其中可能存在夸大與誤導行為，使消費者對商業健康險產品在健康告知、賠付責任方面理解有誤，商業健康險銷售誤導的行為日益增多，與保險公司合規意識不強有很大關系。

表1 近幾年我國商業健康保險發展的政策文件梳理

（四）保障范圍不充分

我國亞健康人群和慢性病患者基數大，“非標體”保險產品有著廣闊的市場需求。目前市場上商業健康險產品，大多承保的都是優良體，對于“非標體”產品反而很難見到。保險公司對其產品開發力度不足，缺乏能夠承保“非標體”客戶的險種，很多產品也規定不能購買附加險產品。除此之外，保險產品也面臨著定價難、核保難的問題，這樣使得急需購買這些險種的人，購買起來更加困難，或者選擇面比較窄，導致市場上商業健康險產品保障人群范圍不夠廣，需要不斷開發適合“非標體”投保的產品。

四、商業健康保險的發展對策

（一）突出產品個性化

為了符合不同特質人群對健康保障的差異化需求，需要對商業健康險產品不斷進行革新，做到四個“廣覆蓋”。第一，年齡廣覆蓋。保險公司要推出覆蓋中老年人及幼兒群體的商業健康險產品，提供優質化商業健康險產品服務。第二，特殊職業廣覆蓋。挖掘不同職業群體的健康需求，為其提供精準化保障和健康管理服務。第三，投保體廣覆蓋。伴隨市場需求的增大，開發滿足多種體質人群，尤其對于“非標體”的商業健康險產品十分重要。第四，多病種廣覆蓋。目前市場中商業健康險產品保障的病種雖然很多，但仍對一些特殊的病種還是沒有覆蓋，所以保險公司應加快開發能夠承保不同病種的產品。

（二）提升保險服務質量

保險公司想要搶占商業健康險市場，就要不斷提升自身的核心競爭力。一方面商業健康險需要積極探索構建自身的醫療健康網絡，根據市場的大數據進行經營決策，發現自身運行中的問題，并對這些問題進行及時改進糾正。另一方面應當積極提升從產品后端到產品前端再到客戶就診時全鏈條的服務水平，同時利用大數據和人工智能技術進行感知，對客戶進行健康管理優化和創新，實現從理賠支付到健康管理服務供給的優化，提升客戶服務體驗。

（三）數字化賦能打通獲客渠道

數字化時代需要保險公司轉變經營思維，積極推動數字化在保險行業應用的探索和實踐，通過經營方式的轉變，給商業健康險行業注入新的發展動力。結合商業健康險市場運營數據，保險公司要確保產品精算科學化，營銷渠道多樣化，理賠服務便捷化，進而實現產品的控費、營銷和服務的創新。積極打通新時代下獲客多樣化的渠道，保險公司結合自身產品和客戶畫像進行有針對性的營銷，真正實現數字化賦能，促進商業健康險產品高效發展。

（四）保險經營渠道的不斷創新

移動互聯網的發展，使得大眾更加傾向線上化生活場景和社交，流量的價值和優勢也正在逐步向私域流量轉移。保險公司要學會因勢利導，不斷改變和拓展客戶經營思路和經營的渠道，切入私域流量池。同時基于不同圈層的人群特性和國民生活場景全面線上化，保險公司應該借助大數據技術找到新的發展渠道，針對不同的群體進行差異化營銷，并對自身的經營渠道進行總結反思，不斷創新使其順應時代發展潮流。

（五）構建全流程大生態系統

作為一種廣受歡迎的險種，健康險可與醫療、社會保障、互聯網和征信等多渠道多數據源展開合作。緊緊圍繞客戶全生命周期的醫療健康保障需求，開展產品創新、精準營銷、客戶服務和健康管理等工作，實現數據驅動業務發展、提升客戶體驗的目標。與產業數據源的合作，可從數據對接入手，與互聯網公司和運營商合作，了解客戶的線上行為，豐富客戶畫像，進行客戶精準服務。在大數據時代下，國內的保險公司應該抓住機遇，在創新探索的同時，要積極主動的變革。在國內保險市場加大開放的大環境下，建立起國際競爭力，逐步參與到國際商業健康險業務的角逐中去，實現真正全面高質量的發展。另外，還要大力推進綜合健康管理服務，保險機構通過投資健康保障、醫療護理、養老社區等“大健康”產業鏈的前后端產業，有效整合資源，形成自身的健康服務平臺，從而構建商業健康險全流程大生態系統。

五、結語

商業健康險作為我國醫療保險體系的有力補充，在保障國民健康生活、減輕人民群眾健康醫療支出中發揮了巨大作用。隨著商業健康險支持政策持續發力、國民健康意識不斷提升，商業健康險正在步入一個全新的發展階段。