針刺配合音樂治療原發性失眠的療效與安全性Meta分析

崔瑩 董倫 王海麗 李育平 朱磊 張俊

(1 大連醫科大學，大連，116000； 2 揚州大學臨床醫學院，揚州，225000； 3 同濟大學醫學院，上海，200000)

隨著社會經濟發展、生活節奏加快，人群壓力暴露率大增，如影隨形的壓力緊跟而來，研究表明中國人群失眠率呈現出明顯上升趨勢[1]。目前國內外針對失眠有多種療法，如西藥、針灸、中藥、心理療法、食療、音樂療法等，然而對于療效與安全性都是眾說紛紜沒有定論。此外，部分臨床研究認為針灸聯合音樂治療失眠有效，但這些研究大多不符合嚴格的隨機對照臨床試驗設計，因此所得結論仍需謹慎對待[2-4]。幸運的是通過搜索我們發現國內仍有部分較高質量的關于針刺聯合音樂治療原發性失眠療效與安全性的臨床RCT。為此本研究通過系統評價來評估治療原發性失眠療法之一的轉分歧為共識，從而為臨床治療原發性失眠提供有統計學證據的替代或可選方案。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索中文電子數據庫中文科技期刊數據庫(Chinese Citation Database，CCD)、國家知識基礎設施數據庫(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、中國學術期刊數據庫(China Science Periodical Database，CSPD)和中國生物醫學文獻數據庫(China Biology Medicine，CBM)，檢索時間從建庫開始至2020年1月12日，采用關鍵詞(針刺/針灸/銀針/電針、音樂、失眠)進行搜索，具體檢索策略根據不同數據庫進行相應調整。

1.2 納入標準 1)患者特征：患者年齡≥15周歲，并且臨床診斷為原發性失眠，診斷依據參照《中國精神疾病分類方案與診斷標準》[5]及《中藥新藥治療失眠的臨床研究指導原則》[6];2)干預措施：針刺聯合音樂觀察組與單純針刺或傳統西醫療法組對照；3)結局指標：至少報告了以下指標之一：匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評分、臨床療效(痊愈、好轉、無效)、不良反應；4)研究類型：公開發表的隨機對照試驗(Randomized Controlled Trials，RCTs)。

1.3 排除標準 1)納入年齡<15周歲；2)非隨機對照試驗或是隨機對照試驗但缺乏納入所需數據；3)納入文章的質量較低；4)屬于個案報道、綜述、學術會議相關文獻。

1.4 質量評價標準 2位研究員(張俊，崔瑩)根據Cochrane文獻質量評價手冊獨立進行文獻質量評價[7]。我們將對以下7個方面進行評價：1)隨機對照生成方法；2)分配隱藏；3)實施者和參與者雙盲；4)結局評估中的盲法；5)不全結局數據；6)發表偏倚；7)其他偏倚來源。根據納入研究的具體情況將每個模塊評為低風險、高風險、未知風險3級。在評審過程中產生的分歧將由團隊成員共同商量解決。

1.5 資料提取 2位評審員(張俊，崔瑩)根據預先設定的表單獨立對納入研究的相關數據進行提取。分歧將通過與第3位成員(王海麗、李育平、朱磊、董倫)或整個團隊商議解決。提取的基本信息大致包括第1作者、發表年份、患者年齡、樣本數量、PSQI評分、臨床療效(痊愈、好轉、無效)、并發癥等。對于信息不足的研究，評審員在情況可能時與主要作者聯系，以獲取并核實數據。

1.6 統計分析 使用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行數據合并分析，其中二分類變量(計數資料)采用風險比(Risk Ratio，RR)及其95%可信區間作為效應量；連續型變量(計量資料)使用加權均方差(Weighted Mean Difference，WMD)及其95%可信區間作為效應量。采用I2與Q檢驗對數據分析的結果進行異質性檢驗，若(P<0.1或I2>50%)根據Cochrane手冊[7]選擇隨機效應模型，反之選擇固定效應模型。若各研究之間異質性較高則只能進行描述性分析或放棄對其進行分析，必要時可對其進行亞組與敏感性分析。采用漏斗圖對主要結局進行目測分析以評估發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻搜索結果 根據前文給出的檢索策略共檢出相關文獻100篇，通過限定RCT排除80篇關于基礎研究、綜述、系統評價和非隨機對照試驗，仔細閱讀剩余的20篇文獻的題目和摘要排除文獻12篇，然后對余下的8篇文獻進行全文閱讀，最終納入文獻7篇[8-14]。在納入的所有研究中RCT占7篇(100%)。這些研究對象的年齡分布大致在15～75歲，研究主要報告了針刺聯合音樂治療原發性失眠患者及對照組患者的年齡、性別、PSQI評分、臨床療效、不良事件等信息。見圖1，表1。

表1 納入研究的基本信息

圖1 文獻檢索流程

2.2 質量評價 根據Cochrane評分標準對納入的RCTs進行質量評價。納入的7篇研究均報道了組間采用隨機方案進行分組(低風險)。7篇文獻是否分配隱藏或分配隱藏方案均未提及(風險未知)。只有1篇文獻在醫生與患者之間采用了雙盲的研究方法(低風險)，另外有1篇研究對患者實施了盲法(高風險)，其余5篇研究未提及是否盲法(風險未知)。7篇研究均未報道結局指標評估是否涉及盲法(風險未知)。7篇文獻未見明顯選擇性報告，故不完整數據評分為低風險。由于未找到適合納入文獻其他偏倚來源的定義方案，故暫且認為7篇研究其他偏倚為低風險。綜上所述，納入的7篇研究質量評估結果都可接受。見圖2。

圖2 納入文獻質量評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 PSQI評分 3篇研究[8,13-14]分別報道了觀察組與對照組關于PSQI評分的連續型數據。本文采用效應量MD對該連續型數據進行合并，合并后的MD=-1.25(95%CI為-2.43～-0.07,P=0.04<0.05)，結果有統計學意義。然而各研究之間具有明顯的異質性(Chi2=0.85,I2=80%,P=0.007)，故采用隨機效應模型，由于其異質性較高，對于此結果我們只能對其持保守的態度，該結果在一定程度上表明針刺聯合音樂治療較單純針刺/傳統療法有較好改善原發性失眠患者睡眠的作用。見圖3。

圖3 觀察組與對照組關于PSQI的數據合并結果

2.3.2 失眠痊愈 為進一步核實針刺聯合音樂療法的優越性及明確其作用效果所處階段，本文對其臨床療效的不同分層的二分類數據進行Meta分析，結果如下。有6篇研究[9-14]分別報道了針刺聯合音樂(觀察組)與單純針刺或傳統療法(對照組)的痊愈人數，其中觀察組痊愈率為54.0%，對照組痊愈率為32.1%。本研究采用效應量RR對其進行數據合并。異質性檢測結果顯示各研究之間異質性可以接受(Chi2=8.81,I2=43%,P=0.12)，故采用固定效應模型。合并后的RR=1.59(95%CI為1.31～1.94,P<0.000 01)，表明針刺聯合音樂治療較單純針刺或傳統療法在提高失眠痊愈率方面具有明顯優越性。見圖4。

圖4 觀察組與對照組失眠痊愈情況的數據合并結果

2.3.3 失眠好轉 6篇文獻[9-14]報道了2組失眠好轉人數的相關數據，其中觀察組與對照組好轉率分別為40.6%對比42.2%。采用RR進行數據合并。異質性檢測結果顯示各研究之間沒有明顯異質性(Chi2=5.62,I2=11%,P=0.35)，故固定效應模型被采用。合并后的RR=0.99(95%CI為0.82～1.21,P=0.96>0.05)，差異無統計學意義，表明針刺配合音樂療法較單純針刺或傳統療法在改善失眠患者好轉率方面沒有差異性，進一步表明針刺配合音樂療法(觀察組)較對照組而言其優越性主要表現在提高患者失眠痊愈率階段。見圖5。

圖5 觀察組與對照組失眠好轉情況數據合并結果

2.3.4 不良事件 有2篇論文[13-14]分別報道了觀察組與對照組發生不良事件的結局人數。異質性檢驗結果顯示存在一定的異質性(Chi2=2.10,I2=52%,P=0.15)，故采用隨機效應模型。合并后的RR=0.46(95%CI為0.10～2.07,P=0.31>0.05)，結果表明，針刺配合音樂療法并不以增加原發性失眠患者的不良反應發生率為代價來提高失眠痊愈率。見圖6。

圖6 觀察組與對照組不良事件數據合并結果

2.4 敏感性與發表偏倚分析 為明確Meta分析結果的穩定性，本文對報道了失眠痊愈數據的相關文章進行依次剔除及行剔除后的再次合并，合并結果的差異均有統計學意義(P值均小于或等于0.000 01)且異質性指標I2波動在0%～54%之間其異質性均可接受。表明本研究敏感性較小數據合并結果穩定可靠。此外，本文對主要結局指標(PAQI評分、失眠痊愈、失眠好轉、不良事件)進行了發表偏倚分析。通過對漏斗圖目測分析后認為各研究之間基本對稱，沒有特別明顯的發表偏倚。因此，該Meta分析結果在統計學上是科學、穩定、可信的。見表2，圖7。

圖7 PSQI評分(A)、痊愈(B)、好轉(C)與不良事件(D)漏斗圖

表2 依次剔除失眠痊愈數據后的結果

3 討論

失眠是指無法入睡或無法保持睡眠狀態，從而導致睡眠不足，又稱入睡和維持睡眠障礙(Disorder of Initiating and Maintaining Sleep，DlMS)，為各種原因引起入睡困難、睡眠深度或頻度過短、早醒及睡眠時間不足或質量差等，是一種常見病[15]。嚴重失眠患者白天往往表現有認知功能障礙如記憶功能下降、注意功能下降、計劃功能下降等，常常導致工作效率低下、日間嗜睡，往往成為事故發生的罪魁禍首，據美國統計局公布的數據顯示約7%的車禍和(或)腦外傷是因失眠而導致的,很巧但又不幸的是顱腦外傷患者中30%可能會發生失眠，高于普通人群10%～15%的發生率[13,17]。面對日益增長的失眠人群，尋求安全有效的替代治療方案顯得十分迫切。幸運的是，針刺與音樂治療失眠因其良好的臨床療效而被許多臨床和科研工作者所青睞。

針刺療法是以中醫理論為指導，運用針刺防治疾病的一種方法。針刺療法具有適應證廣、療效明顯、操作方便、經濟安全等優點，深受廣大群眾和患者歡迎。針刺治療失眠可以追溯到《黃帝內經》[18]，對于擁有悠久歷史的針刺療法其在治療失眠的療效方面早已獲得臨床證實且有關系統評價也對其臨床證據進行了統計學評估[19]。針刺治療原發性失眠有不同類型的取穴方法，但多以取主穴眠三針：定神針、內關、三陰交；隨證配穴：肝郁化火配行間、太沖，用瀉法；痰熱內擾配豐隆、內庭，用瀉法；陰虛火旺配太溪、腎俞，用補法；心脾兩虛配心俞、脾俞，用補法；心膽氣虛配心俞、膽俞，用補法[14]。見圖8。

圖8 選穴配穴示意圖

其中1)定神主治：多動癥，眩暈，注意力不集中，弱智兒童等；2)內關主治：心絞痛、心肌炎、心律不齊、胃炎、癔病等；3)三陰交：可健脾益血，也可調肝補腎，亦有安神、幫助睡眠之效；4)行間：主治宿醉不適、眼部疾病、腿抽筋、夜尿癥、肝臟疾病、腹氣上逆、肋間神經痛、月經過多、黏膜炎、遺尿、淋疾、疝氣、胸脅滿痛、呃逆、咳嗽、洞瀉、頭痛、眩暈、目赤痛、青盲、中風、癲癇、瘛疭、失眠、口喎、膝腫、下肢內側痛、足跗腫痛等；5)太沖：主治中風、癲狂癇、小兒驚風、頭痛、眩暈、耳鳴、目赤腫痛、口歪、咽痛等肝經風熱病證、月經不調、痛經、經閉、崩漏、帶下、滯產等婦產科病證、黃疸、脅痛、口苦、腹脹、嘔逆等肝胃病證、癃閉、遺尿、下肢痿痹、足跗腫痛；6)豐隆：主治頭痛、眩暈、咳嗽痰多等痰飲病證、癲狂、下肢痿痹；7)內庭：主治齒痛、咽喉腫病、足背腫痛、三叉神經痛、急慢性腸炎、腸疝痛、腳氣等；8)太溪：主治頭痛目眩、咽喉腫痛、齒痛、耳聾、耳鳴、氣喘、胸痛咯血、消渴、月經不調、失眠、健忘、遺精、陽痿、小便頻數、腰脊痛、下肢厥冷、內踝腫痛等；9)腎俞：主治腰痛、生殖泌尿疾患、耳鳴、耳聾等；10)心俞：主治心痛、驚悸、失眠、健忘、癲癇、咳嗽、吐血等；11)脾俞：主治背痛、腹脹、腹瀉、痢疾、嘔吐、納呆、水腫等；12)膽俞：主治膽囊炎、坐骨神經痛、風濕性關節炎、肝炎、黃疸、口苦、肋痛、肺癆、潮熱等。

音樂是指有旋律、節奏或和聲的人聲或樂器音響等配合所構成的一種藝術。音樂可以調劑情緒、生活,使人們的神經得到放松,有益于身體健康；可以給人聽覺以愉悅,凈化人的靈魂,使人們的精神得到高度的享受；能幫人排除憂愁和悲傷,使人從痛苦中解脫；在臨床上還用音樂來輔助治療某些疾病,常常能起到藥物所達不到的效果。某些音樂可以起到治療失眠的良好效果，如《平湖秋月》《二泉映月》《仲夏夜之夢》《催眠曲》《鋼琴前奏曲》等，其都具有明確的臨床證據[8-14]。其原理可能是優美動聽、音調緩慢，符合人體生理節律的音樂，經感覺通路入腦后作用于大腦邊緣系統和腦干網狀系統，可以調節細胞的興奮性，從而通過神經體液的調節，起到恢復體內的平衡狀態的作用[14]。

一方面，單純針刺療法在治療原發性失眠方面具有明確的臨床效果；另一方面，運用對應的音樂療法在治療原發性失眠方面也具有明確的臨床療效。但是，綜合以上2種治療方案是否會發生1+1>2的療效呢？本文無從定論，但結合本文Meta分析結果可以肯定的是二者結合將會出現1+1>1的效果。因為本文通過對指標PSQI評分、失眠痊愈、失眠好轉、不良事件進行系統評價后發現：PSQI評分、失眠痊愈等指標的變化有統計學意義(P<0.05)，失眠好轉、不良事件等則無統計學意義(P>0.05)。綜合以上結果通過推理可以得出，針刺聯合音樂治療原發性失眠較單純針刺療法而言不僅具有優越性而且還具有安全性。此外，其優越性主要表現在提高失眠患者痊愈率方面。總而言之，針刺配合音樂療法可以有效改善失眠且不以增加不良事件發生率為代價。

遺憾的是，該系統評價具有一定局限性。首先，Meta分析中包括的研究還不夠充分，特別是在分組分析方面由于沒有足夠的分組臨界值，本文無法進行有臨床意義的亞組分析以更加深入地指導臨床工作。其次，本文納入的所有研究都為中文文獻且部分文章的質量評分較低，這在一定程度上可能會對結論的準確性提出挑戰，故我們呼吁未來能有更高質量的相關臨床研究發表。