循證護理結合流程再造在成人水痘患者中的應用

季 媛,黃慧懿,周旻佳

(南通市第三人民醫院 江蘇南通226000)

水痘是感染水痘-帶狀皰疹病毒,是兒童中常見的傳染病,發病以成批量在皮膚和黏膜出現丘疹、水皰、結痂為主要表現,而全身癥狀相對較輕,具有較強的傳染性[1]。雖然成年人細胞免疫與體液免疫功能均較兒童高,但近年來成人水痘感染呈逐年上升趨勢,且臨床癥狀及病情較兒童嚴重,病程也較兒童延長[2-3]。因此,成人水痘發病后對患者的生理、心理影響較大,特別是疾病的傳染性特點及暴露部位的皮膚損傷對患者易造成負性影響[4]。2020年1月1日～12月31日,我們對40例成人水痘患者采用循證護理結合流程再造,效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年12月31日收治的成人水痘患者80例為研究對象。納入標準：①年齡≥18周歲者；②確診為水痘者；③意識清楚,無精神障礙性疾病者。排除標準：①年齡<18周歲者；②意識不清,有精神障礙性疾病者。將2019年1月1日～12月31日收治的40例成人水痘患者作為對照組,男19例、女21例,年齡19～45(33.01±5.19)歲；將2020年1月1日～12月31日收治的成人水痘患者40例作為觀察組,男22例、女18例,年齡21～45(32.98±4.71)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者均自愿參與本研究,簽署知情同意書,通過醫院醫學倫理委員會備案批準。

1.2 方法 對照組采用常規護理,如入院教育、消毒隔離、水皰結痂護理、病情觀察、體溫監測等。觀察組在常規護理基礎上采用循證護理結合流程再造,主要內容如下。

1.2.1 成立循證護理小組 根據科室實際情況成立以護士長為組長、責任醫生為副組長、責任護士4名等組成的6名循證護理小組,護士長制訂小組職責、工作要求與方法,邀請專家培訓并指導組員循證護理的知識與技能,介紹索引循證的工具、技術、方法,增強護理人員循證信心。根據國內外水皰-帶狀皰疹治療與護理的文獻,通過醫院圖書館、萬方、中國知網等文獻查閱工具查證,尋找護理流程的外部證據與護理評價的方法。每周將循證內容及時在晨會、病例討論、護理日常工作中進行匯報討論,對現有的水痘護理流程進行評判式討論,在循證后結合實際情況進行優化,再造后的成人水痘護理流程重點環節包括：入院首次評估、專項護理及操作流程、并發癥監測、心理疏導護理、護理效果評價等。

1.2.2 入院首次評估 患者入院后責任護士進行全面評估,重點內容為患者是否出現全身毒血癥狀、水痘性肺炎等。對皮膚黏膜損傷程度、水皰分布及大小、口腔感染狀況、肺部體征及主訴進行細致的查體,訪談與記錄患者心理狀態、負性情緒,記錄于水痘護理記錄單。特別是對面部、暴露部位的水皰、皮膚損傷進行詳細觀察,記錄水皰的形態、大小、有無破潰,對皮膚損傷的深度、有無感染、結痂狀態等。

1.2.3 專項護理 ①水皰護理：采用阿昔洛韋軟膏進行紅色丘疹涂擦,3～4次/d,百多邦涂擦水皰,2次/d,保持創面干燥,防止發生感染。選擇柔軟、透氣性好的棉質內衣,減少對皮膚損傷部位及水皰的刺激與摩擦,縮短軀干背部皮膚的受壓時間,經常變換體位,1～2 h翻身1次,減輕疼痛,促進患者舒適感。皰疹結痂前不宜沐浴,用柔軟的溫水毛巾于無皰疹處給予擦浴。在皰疹結痂前避免抓撓,應等痂皮自然脫落,如瘙癢明顯者給予爐甘石洗劑涂擦皮膚表面。②環境護理：保持合適的溫濕度和清潔度,環境溫度在18～20 ℃、濕度 50%～60%,每日至少開窗通風2～3次,每次30 min,以保持室內空氣清新。每日對室內物品進行清潔消毒2次。③發熱護理：體溫≤38.5 ℃的患者每日飲水量應>2000 ml,同時雙側腋下、腹股溝處放置冰袋。≥38.6 ℃時給予物理降溫和降溫貼,以臥床休息為主,2～4 h測量1次體溫,必要時口服藥物降溫。發熱期間注意補液量,飲水量保持在2500～3000 ml,患者降溫出汗后及時更換衣服。④口腔護理：每次就餐前后給予溫水漱口,保持口腔清潔,定時監測口腔pH值,針對監測結果給予相應的漱口液含漱。密切觀察口腔有無感染癥狀。⑤飲食護理：為患者制訂飲食處方,在營養均衡的基礎上以流質、半流質食物為主,每日確保定量的奶制品、瘦肉等,保證多食果蔬和飲水量,以少量多餐為原則。

1.2.4 并發癥監測 患者住院期間應密切觀察水痘性肺炎、水痘性腦炎等并發癥的發生。若患者一直處于高熱狀態,同時出現嘔吐、頭痛癥狀,高度懷疑并發水痘性腦炎,責任護士配合醫生進行降低顱內壓處理和對癥護理。如患者持續發熱不退,伴發咳嗽、咳痰,應考慮并發水痘性肺炎的可能。給予霧化吸入2次/d,有呼吸困難者給予流量3～4 L/min的氧氣吸入。

1.2.5 心理疏導與護理 患者入院給予詳細的介紹,態度熱情,對患者耐心服務,同時向患者講解水痘相關的疾病知識,同時指導患者日常生活注意事項,鼓勵患者說出內心感受,給予心理安慰,告知患者水痘結痂時間、不會留有瘢痕等,不必擔心和焦慮,使患者配合醫生、護士的治療和護理方案,樹立自信心。

1.2.6 護理效果評價 在水痘護理流程最后環節增加了護理效果的評價,護理人員每日對患者的護理效果進行評價,包括患者焦慮、抑郁評分,將結果記錄于護理記錄單上并簽名。對護理流程中專項護理如皰疹護理效果應詳實,對護理效果未達預期的,則進行全體討論,在查證的基礎上,更新護理方法與流程。

1.3 觀察指標 ①皰疹結痂時間、住院時間。②并發癥發生情況：包括皮膚感染、水痘性肺炎、水痘性腦炎、口腔感染。③負性情緒：采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)進行評估,SAS評分≥50分,即可判斷有焦慮的發生；SDS評分≥53分,可判斷有抑郁的發生,得分越高負性情緒越嚴重[5]。④滿意度：采用自制滿意度調查表調查兩組對護理工作的滿意度,調查表滿分100分,共計25個條目,分值范圍1～4分。≥85分為滿意,75～84分為較滿意,60～74分為一般滿意,60分為不滿意。

2 結果

2.1 兩組皰疹結痂時間、住院時間比較 見表1

表1 兩組皰疹結痂時間、住院時間比較

2.2 兩組并發癥發生情況比較 見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較

2.3 兩組SAS、SDS評分比較 見表3

表3 兩組SAS、SDS評分比較(分,

2.4 兩組滿意度比較 見表4。

表4 兩組滿意度比較

3 討論

水痘是常見的傳染病,在兒童中發病率較高,成人水痘近幾年來發病率呈上升趨勢,且較兒童嚴重,傳染性很強。主要臨床表現為：水痘潛伏期即發病,起病急,全身癥狀表現嗜睡伴發熱、頭痛、咽喉疼痛,可有明顯的胸悶、惡心、嘔吐等前驅癥狀。全身皮膚漸進性出現大小不等的水皰,如綠豆大小不一,有的呈現出膿皰癥,與正常皮膚交界處出現紅暈,一般于軀干首發,逐漸蔓延至頭面部及四肢皮質,出疹與結痂交替出現[6]。成人水痘較兒童而言,對生理、心理影響較為嚴重,首先發病癥狀較為嚴重,引起的皮膚損傷愈合也較兒童緩慢,水痘性肺炎和腦炎等并發癥發生率也較兒童高,給患者造成較重的心理負擔,特別是女性,對顏面部、頭頸部的皮膚損傷較擔心,往往焦慮、抑郁等負性情緒較明顯[7]。在成人水痘患者中采取科學的護理方式可以促進患者水痘皰疹結痂及止疹,減少并發癥的發生,而采用傳統方法則有許多不足之處,護理效果不理想[8]。循證護理是一種科學的思維方法,起源于循證醫學,是近年廣泛運用臨床護理的新理念,通過大量文獻檢索與查證,對國內外發表的相關文獻進行篩檢與對比,得到可以對臨床護理有支持的引證,從到進一步指導護理工作[9]。流程再造理論在20世紀90年代由美國麻省理工學院教授 Michael Hammer博士和CSC管理顧問公司James Champy提出,主要通過對現有的流程采取刪除、組合、添加、分離、修改、簡化等策略進行優化再造,達到流程與實際工作的有機結合,有利于對時間、成本、質量及服務、效率等進行改進,真正與大環境匹配[10]。我院將循證護理的思維運用于水痘的護理流程再造,為患者提供優質護理,對感染疾病科的護理質量改進有著深遠的意義。

循證護理結合流程再造有利于護理工作規范化和標準化,減少并發癥發生,縮短病程和住院時間。循證護理由循證醫學發展而來,引用以人為本的護理模式為核心,通過多途徑、多渠道探尋循證護理依據,對現有的護理措施、方法、流程進行評判,通過提出問題、解決患者個體化需求,目標為提高護理有效性和實用性的護理模式,可以有效促進患者康復、提高生活質量及護理質量[11]。護理流程的優化與再造可在循證思維的基礎上對各種醫療護理資源進行整合、梳理,對原有流程關鍵環節進行進一步規范與重建,在優化過程中不僅提高了護士專科知識,更重要的是培養了護理人員的循證態度、行為和循證技能[12]。在臨床護理決策中使護士避免經驗主義,而將最新理論知識與實證作為護理依據[13-17]。本研究結果顯示,觀察組皰疹結痂時間、住院時間、并發癥發生率均優于對照組(P<0.01)。本研究中循證小組通過基礎培訓和學習,掌握了水痘護理的循證文獻檢索、臨床護理流程中存在問題的編制及數據庫建立等方法,對成人水痘原有護理流程進行再造優化,遵循與實施患者入院評估、專項護理、并發癥監測、心理疏導及護理效果評價等流程護理,使各層級護理人員在成人水痘護理中有據可依,有證可循,達到護理行為規范化、護理流程標準化[18-19]。

本研究結果顯示,觀察組SAS、SDS評分低于對照組(P<0.01),對護理工作的滿意度高于對照組(P<0.01)。循證護理結合流程再造可以緩解患者焦慮、抑郁等負性情緒,提高患者對護理工作的滿意度。水痘為呼吸道傳播的傳染病,一般在兒童中傳染發病,成人少見,但近幾年,成人水痘的發病率呈上升趨勢[20]。本研究中對40例成人水痘患者在循證護理基礎上進行優化與再造,將心理護理與疏導作為護理流程中的重要環節,將患者心理狀態及情緒不確定化作為護理人員的工作重點,耐心講解水痘的發病機理與演變過程、臨床癥狀、水皰的特點、水皰結痂時間、脫痂過程及對皮膚不會留有瘢痕等；指導患者在水皰結痂前后如何分散注意力,減輕瘙癢造成的不適感；護理人員在患者住院過程中保持同理心,注意傾聽患者心理傾訴；指導患者學會釋放內心,采取輕音樂、深呼吸等方法緩解心理壓力；對家屬給予必要的水痘知識健康教育,特別是飲食、沐浴等方法。