羅哌卡因聯(lián)合小劑量納洛酮在老年肱骨骨折患者超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯中的應用

王艷粉

(鶴壁煤業(yè)(集團)有限責任公司總醫(yī)院，河南 鶴壁 458000)

臂叢神經阻滯在上肢手術的麻醉中應用較多，具有血流動力學穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛時間長以及副作用小等優(yōu)點[1]。隨著新型阿片類藥物的問世，臂叢神經阻滯與局麻藥物的聯(lián)合使用日益受到臨床工作者的青睞[2]。目前已有多種研究證實阿片類藥物單獨、復合使用在周圍神經阻滯中效果明顯，但由于該類藥物的副作用和鎮(zhèn)痛效果呈劑量相關，因此需要把握其劑量以最大程度減輕副作用[3]。研究發(fā)現(xiàn)，小劑量納洛酮可選擇性地拮抗阿片類藥物的興奮性[4]。本研究將評價小劑量納洛酮聯(lián)合羅哌卡因，對超聲引導下肱骨骨折老年患者臂叢阻滯的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2019年3月在鶴壁煤業(yè)(集團)有限責任公司總醫(yī)院行手術的肱骨骨折老年患者120例。隨機分為兩組各60例。兩組基本資料具有均衡性(P>0.05)，可行比較，見表1。本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組基本資料對比

1.2 方法

患者均行超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯，阻滯前10 min靜脈輸注0.05 μg/kg咪達唑侖，去枕平臥，頭偏向健側。消毒皮膚后，定位鎖骨中點，將探頭放置在其上方1.5 cm處滑動，采集臂叢神經、鎖骨下動脈以及第一肋骨的橫斷面聲像。將2～3 mL的2%利多卡因(山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022108)輸注于即將穿刺部位，使用20G穿刺針進針，回抽無回血后方可輸注藥物。對照組為1%羅哌卡因(AstraZeneca AB,國藥準字H20100106)10 mL+10 mL生理鹽水。觀察組為1%羅哌卡因10 mL+100 ng納洛酮(海南靈康制藥有限公司，國藥準字H20070290)+9 mL生理鹽水。藥物注入后，可見神經束散開，繼續(xù)進針將剩余的藥物注入直至影像顯示所有神經束均已被藥物浸潤。術后均連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，配方舒芬太尼2.5 μg/kg，鹽酸阿扎司瓊(上海信誼萬象藥業(yè)，國藥準字H20020376)10.0 mg，加生理鹽水至100 mL，輸注2 mL/h，單次追加0.5 mL，鎖定15 min。告知患者在感到疼痛時可按鍵給藥，一次給藥效果不好時可間隔15 min后繼續(xù)按鍵。

1.3 觀察指標

阻滯效果：包括起效時間(超聲定位至局麻藥注射完)和維持時間(藥物注射后至術后患者自訴痛覺恢復、患肢運動恢復)。視覺模擬評分(VAS)評估患者在術后3 h(T1)、9 h(T2)、12 h(T3)的疼痛以及PCIA使用量。安全性評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組阻滯效果比較(見表2)

表2 兩組阻滯效果對比 min

2.2 兩組VAS評分和PCIA用量比較(見表3)

表3 兩組術后各時段VAS評分以及PCIA用量情況比較

2.3 兩組安全評價比較(見表4)

表4 兩組不良反應發(fā)生率 例

3 討論

包括肱骨骨折在內的上肢手術，一般術后疼痛劇烈，疼痛所誘發(fā)的炎癥因子的釋放以及血管痙攣不僅影響患肢的恢復，還會使患者懼怕疼痛而不敢盡早開展功能鍛煉，造成關節(jié)的僵硬[5]。因此，實現(xiàn)良好的鎮(zhèn)痛效果意義重大。臂叢神經阻滯相較于其他常用麻醉方法，一方面對于全身的影響較小、效果確切，尤其適用于老年人群，另一方面置管行臂叢神經阻滯常伴有感染、脫管的風險，引發(fā)臨床醫(yī)師的顧慮。而以長效局麻藥為中心的多種藥物聯(lián)合應用的出現(xiàn)，減輕了臨床醫(yī)師的上述煩惱。

羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，通過抑制神經細胞膜Na+通道從而發(fā)揮阻斷神經興奮與傳導的作用，其對于運動神經的阻滯效果取決于其自身的濃度情況[2]。隨著濃度的增加，當羅哌卡因的濃度≥0.75%，其運動神經阻滯的作用越來越明顯[3,4]，因此本研究選擇濃度為1%的羅哌卡因作為外周神經阻滯的藥物。納洛酮為阿片受體拮抗劑，在大鼠模型的研究中，發(fā)現(xiàn)小劑量的納洛酮能阻斷Gs蛋白偶聯(lián)阿片受體的興奮作用，阻滯鈣通道，促進鉀通道的開放，導致細胞膜超級化，遞質釋放減少從而進行鎮(zhèn)痛[3]。有學者指出，行外周神經阻滯時，局麻藥聯(lián)合應用阿片類藥物能使麻醉阻滯時間延長[4]。本研究在臂叢神經阻滯中進行聯(lián)合用藥，發(fā)現(xiàn)觀察組的阻滯維持延長，各時段的VAS評分較單一使用羅哌卡因更低，術后PCIA藥物使用量也減少，提示相較于羅哌卡因單一用藥，羅哌卡因加以小劑量納洛酮能夠在不影響感覺、神經阻滯起效時間的基礎上，有效延長阻滯的維持時間，減少術后鎮(zhèn)痛藥物的用量，不良反應輕且少，安全有效。

綜上所述，將小劑量納洛酮聯(lián)合羅哌卡因用于老年肱骨骨折患者行鎖骨上臂叢神經阻滯中，能夠有效鎮(zhèn)痛并降低術后鎮(zhèn)痛藥物的使用，安全系數高。