責任護士主導下的eCASH理念在腦梗死機械通氣患者護理中的應用觀察

梁 鵬

(漯河醫學高等專科學校第三附屬醫院,河南 漯河 462000)

機械通氣是維持重癥腦梗死患者生命的重要組成部分，但研究顯示，重癥監護室(ICU)機械通氣患者譫妄發生率高達50.0%～80.0%，可延長ICU滯留時間，增加死亡風險[1,2]。有學者指出，無法耐受氣管插管機械通氣所致痛苦不適是ICU患者譫妄發生的主要原因[3]。近年來，舒適化淺鎮靜(eCASH)理念憑借早期舒適鎮痛、最小化鎮靜、最大化人文關懷在ICU機械通氣中取得一定成效，但其在腦梗死機械通氣患者的應用價值報道較少。本研究從肌力、譫妄發生率等方面分析責任護士主導下的eCASH理念護理在腦梗死機械通氣患者中的干預效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年5月漯河醫學高等專科學校第三附屬醫院行機械通氣的腦梗死患者64例，2019年1月～2019年8月實施常規鎮痛鎮靜策略的31例患者為常規組，2019年9月～2020年5月在常規鎮痛鎮靜策略基礎上實施責任護士主導下的eCASH理念護理的33例患者為試驗組。其中試驗組：女15例，男18例，年齡55～74歲，平均(65.15±4.32)歲；急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分13～23分，平均(18.33±2.01)分；常規組：女14例，男17例，年齡54～75歲，平均(64.96±4.64)歲；APACHEⅡ評分11～25分，平均(17.96±2.24)分。兩組基本資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

兩組均行機械通氣，并配合相關護理干預。

常規組 予以常規鎮痛鎮靜策略，即給予口腔、會陰、用藥等常規ICU日常護理，定時翻身叩背，2 h/次，同時按照中文版重癥監護疼痛觀察工具(CPOT)評分、Richmond躁動鎮靜評分量表(RASS)評分結果實施常規鎮痛鎮靜策略，評估時間為2～4 h/次，并嚴格監測患者心率、脈搏、血氧飽和度等生命體征、意識狀態，加強呼吸道管理，及時清除呼吸道分泌物。

試驗組 在常規組基礎上予以責任護士主導下的eCASH理念護理，具體措施：a)早期干預。成立eCASH理念小組，選取具備主管護師資格或N3級及以上能級、ICU護理工作>5年、無護理投訴及護理不良事件的責任護士(1名)為協調員，主治醫生(1名)、管床護士(4名)為小組人員，小組成員均接受eCASH理念培訓，合格后方可上崗。入住ICU當日全面評估患者意識狀態、疼痛程度，并根據評估結果判斷鎮靜鎮痛的必要性，啟動eCASH理念鎮靜鎮痛管理策略。b)制定干預計劃。責任護士與組員共同制定初步干預計劃，初步計劃制定后，函詢3名腦梗死權威專家，根據專家給出的意見并借助萬方醫學、知網等編寫《腦梗死患者機械通氣管理手冊》(簡稱手冊)，內容包括入組患者要求、入組后處理流程及個人分工、機械通氣相關基礎知識、使用時間、常見不良反應及處理流程等規范，經過專家審核后編印成冊。c)舒適化淺鎮靜。遵醫囑采用以瑞芬太尼、地佐辛及乙酰氨基酚等多種鎮痛藥物聯合靜脈微泵、肌肉注射、區域阻滯等多種鎮痛方式，最大化控制醫源性疼痛。同時，保證充分鎮痛的前提下，結合患者個性化情況，采用微量注射泵注射右美托咪定，劑量保持在0.2～1.5 μg/(kg·h)，同時采用RASS評分對患者鎮靜狀態進行評估，30 min/次，并根據評估結果適當更改藥物劑量，維持患者“3C”原則下淺鎮靜狀態，即舒適、平靜及合作。d)注重人文關懷。加強與家屬溝通交流，采集并完善患者年齡、性別、既往病史等個人信息，并于每日7∶30由責任護士和參與查房的護士向夜班護士了解患者夜間病情變化，實施點對點床邊交接，保證每班護士針對性護理。每日8∶00、15∶00減少鎮靜鎮痛藥物劑量，喚醒患者，同時實時監測ICU晝夜環境，減少噪音燈光污染。重視晨晚間護理，翻身時輕輕拍打患者身體受壓部位，定期溫水浸泡患者手足，按摩患者四肢，5～10 min/次，1次/12 h。妥善固定呼吸機管路，并使用一次性橡膠手套、螺紋管支撐呼吸機管道與氣管插管連接部分，以防翻身牽拉刺激氣道黏膜，引發不適。e)早期活動指導。機械通氣1 d后，由責任護士根據家屬受教育程度對其講解疾病相關知識，因材施教，從而獲取家屬理解與配合，保證護理效果，并根據RASS評估結果判定是否進行早期活動。RASS評分>-2分者，定期翻身拍背，2 h/次，活動四肢關節，按摩小腿腓腸肌，從遠端至近端被動關節運動，4次/d，30 min/次。

1.3 觀察指標

比較兩組機械通氣時間、ICU滯留時間。統計兩組譫妄發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組機械通氣時間、ICU滯留時間(見表1)

表1 兩組機械通氣時間、ICU滯留時間比較 d

2.2 兩組譫妄發生率

試驗組譫妄發生率為6.06%低于常規組25.81%，差異有統計學意義(χ2=5.93，P=0.02)。

3 討論

譫妄是腦梗死機械通氣患者常見并發癥，可延長平均住院時間，且患者死亡風險與譫妄持續時間存在正相關性[1，3]。因此加強腦梗死機械通氣患者有效干預具有重要意義。責任護士主導下的eCASH理念護理符合優質護理內涵，始終把患者需求放在第一位，強調個體化目標導向淺鎮靜治療，有助于充分調動責任護士主導性、積極性，提高護理服務質量，實現最佳舒適狀態。本研究還表明責任護士主導下的eCASH理念護理可有效縮短腦梗死機械通氣患者機械通氣時間、ICU滯留時間，降低譫妄發生率。這可能是由于責任護士主導下的eCASH理念護理中責任護士占據主導地位，在機械通氣管理團隊中起著樞紐的作用，負責統籌協調小組成員之間的工作，可為患者提供動態性觀察，以便醫生提出針對性解決方案；根據患者臨床反應狀態進行疼痛評估，滴定式調整鎮痛藥物劑量，有助于最大程度減少醫源性疼痛，并根據RASS評估結果協助患者翻身拍背、活動四肢關節、被動關節運動等，有助于增加潮氣量，增強呼吸肌肌力，降低淺快呼吸指數，調節呼吸機制，具有鎮靜效果良好、患者易被喚醒等優點，可避免患者認知功能損傷，實現最大舒適化，降低譫妄發生危險性，并采取每日喚醒與呼吸同步策略，可促使患者處于清醒狀態，減少潛在風險，縮短機械通氣時間，且積極與家屬溝通交流，有助于消除ICU冷漠，提高家屬配合度，縮短ICU滯留時間。

綜上可知，責任護士主導下的eCASH理念護理有助于改善腦梗死機械通氣患者呼吸肌力量，加快呼吸機撤離，縮短ICU滯留時間，減少譫妄發生風險。