改良Kidner 手術與改良內固定融合術治療Ⅱ型疼痛性足副舟骨的療效對比

劉備，周孝乾通信作者，鄢承元

（貴陽市第四人民醫院，貴州 貴陽 550001）

0 引言

足副舟骨(AN)是位于脛后肌腱舟骨止點處的副骨，是人體最常見的副骨，也被稱為脛骨外骨、拇前骨或舟狀第二骨[1]。容易誤診為骨折，發病率高，據統計在正常人群中足副舟骨的發生率超過10%[2]。位于舟狀骨后側，多為雙側對稱，部分患者在舟狀結節處表現為局部隆起和壓痛，嚴重者影響行走，且多發生在青少年，可伴有脛后肌腱(PTT)粘連或功能異常[3,4]。舟狀骨可分為三種類型:Ⅰ型是脛后肌腱內的圓形籽骨，很少有癥狀;Ⅱ型是通過軟骨或纖維軟骨與舟狀體連接，容易受到局部的拉力或剪切力而損傷;Ⅲ型與舟狀體融合，類似于鳥嘴樣改變[5,6]。Ⅲ型舟狀骨通常被認為是Ⅱ型的終末期表現[7]。大多數有癥狀的足副舟骨為Ⅱ型，常表現為與運動、活動相關的間歇性疼痛，且多為雙側對稱出現，部分患者表現為足舟結節處局部隆起、壓痛，嚴重者甚至明顯影響患者行走而稱足副舟骨疼痛綜合征[8]（symptomatic accessorynavicular bone）。對于保守治療無效的疼痛性足副舟骨往往需要手術治療，手術治療主要包括 Kidner 術、切除術和融合術，改良的Kidner 手術或改良內固定融合術是臨床常見的手術方法。

1929 年，Kidner 首次描述了一種手術治療有癥狀Ⅱ型副舟骨切除聯合脛后肌腱重建(TPT)[9]。然而，Kiter 等[10]的研究表明，Ⅱ型和Ⅲ型副舟骨涉及TPT 的主要附著部位，這表明理論上切除副舟骨可能會增加肌腱重建后不愈合的風險。1999 年，Malicky 報道[11]了一項對Kidner 手術的改進，通過切除原發性和副舟狀骨之間的軟骨連接和局部融合(關節融合術)，提供了一個愈合條件。盡管局部融合術治療Ⅱ型副舟骨的優點已經得到了證明[12-14]，但關于其治療結果與改良Kidner 手術的直接比較的研究較少見。因此，本研究的目的是比較改良Kidner 手術和改良內固定融合手術治療Ⅱ型副舟骨的臨床結果。現總結報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2016 年1 月至2019 年3 月我院手術治療Ⅱ型副舟骨疼痛綜合征患者共25 例，均為單足，男性16 例，女性9 例，平均28.5 歲。左足 14 例，右足11 例；病程7 個月至6 年（平均 27個月）。均有副舟骨疼痛綜合征表現，所有患者在最初診斷時都接受了3 個多月的保守治療，如穿寬松的鞋子和襪子，避免劇烈的活動，以及使用硅膠鞋墊。急性扭傷后有癥狀的患者被給予輕度逆轉的石膏固定劑2 周和非甾體抗炎藥之后，如果仍有影響行走和運動的癥狀，患者將接受手術。均經X 線片檢查（足外側 45°，斜位 X 線片診斷為Ⅱ型足副舟骨，必要時CT 及MRI 示檢查）足副舟骨存在。14 例患者采用改良Kidner 手術，11 例患者采用改良內固定融合術。所有手術均由同一個手術團隊完成。兩組平均隨訪時間均為26.5 個月(范圍，24～31 個月)。患者在手術之前被告知這兩種手術過程，然后選擇自己進行的手術方案，本研究經我院機構審查委員會批準。

1.2 外科技術

①改良 Kinder 手術組：取仰臥位，在硬膜外或神經阻滯麻醉下，根據患者情況也可選擇全麻。患肢下肢驅血至膝并使用止血帶。以副舟骨凸起處為中心按脛后肌腱走行切口，探查脛后肌腱及止點，脛后肌腱舟骨止點處劈開脛后肌腱，保留脛后肌腱在舟骨及副舟骨上的所有止點。明確副舟骨位置以及其與舟骨的關系，仔細將副舟骨上的脛后肌腱止點鈍性剝離，再用鋒利骨刀將副舟骨連同部分病變的舟骨（與副舟骨連接部分）切除，清理脛后肌腱止點，去除殘余的骨組織，用咬骨鉗將舟骨創面修理平整，將剝離后的脛后肌腱止點殘端縫合于舟骨上。如遇脛后肌腱質地不佳，或者舟骨創面不理想，為了使重建的脛后肌腱止點腱骨愈合更加牢靠，可使用帶線縫合錨釘將其直接與骨縫合，有3 例患者使用錨釘進行縫合，剩余患者進行直接縫合。

②改良內固定融合組：取仰臥位，在硬膜外麻醉獲神經阻滯麻醉下，患肢大腿根部放置充氣止血帶。以患足內側足副舟骨隆起處為中心，作一長約4cm 的縱切口，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜組織，剝離顯露脛后肌腱止點處；注意保護肌腱止點，可見足副舟骨與舟骨之間假關節形成，對脛后肌腱進行探查，尤其對于術前提踵試驗陽性患者，清理脛后肌腱止點周圍炎性病灶。對脛后肌腱功能不全者，行脛后肌腱止點緊縮縫合。打開假關節，采用擺鋸于舟骨內側、以水平面為準傾斜45°～60°向跖內側制備新鮮骨面，修整舟骨與足副舟骨關節面，以利于將足副舟骨置于舟骨跖內側。截去舟骨與足副舟骨間的內側突起部分，使其與楔骨內側緣齊平。將患足輕度跖屈、內翻，以點式復位鉗復位舟骨與足副舟骨；對位良好后，以2 枚空心釘導針垂直關節面平行固定，進一步透視確認對位良好后，空心鉆擴孔，沿導針旋入2 枚空心釘；再次透視確認對位滿意、內固定物位置良好后，拔出空心釘導針。依次縫合關閉切口，無菌敷料加壓包扎，松氣囊止血帶。

1.3 術后處理及隨訪

術后2 周內患足非負重內翻位石膏固定，術后抬高患肢，術后2 周拆線，患足于中立位支具固定，鼓勵足趾主動功能鍛煉。術后8 周在佩穿定制足弓墊保護下開始逐漸部分負重鍛煉，術后3 個月行足部 X 線檢查確認截骨處完全骨性愈合后可完全負重行走。

1.4 統計學方法

2 結果與評價

①臨床結果評價:所有臨床結果均在術前和術后至少2年進行評估。臨床評估的平均最終隨訪期為26.5 個月(范圍，24～31 個月)。美國骨科足踝協會(AOFAS) 中足評分量表(Midfoot scale)和視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)由一名獨立觀察員(骨科醫生)執行，該觀察員未參與本研究。在視覺模擬測試中，患者感受到的疼痛程度從無(0)到極度疼痛(10)不等。在最后的隨訪中，滿意度還記錄了疼痛、鞋子修改、日常和運動活動水平，以及是否需要再手術。對每位患者給予優、良、一般、差分級[15]。

②影像學評估:通過比較術前和術后至少2 年的X 線平片來評估結果。影像學評估的最終平均隨訪期為26.5 個月(范圍：24～31 個月)。術前和末次隨訪時根據站立側位片測量距骨第一跖骨角（Meary's）、跟距角（Kite）和跟骨的傾斜角（Pitch）。在最后的隨訪中，正如Lee 等[16]的研究指出，當滿足以下3 個參數中的2 個，則認為內側縱弓增加:距骨第一跖骨角減少，跟距角增加，跟骨傾斜角增加，且至少有5°的差異。

③結果：首先，隨訪率為100%(25/25 例)，AOFAS 中足功能評分較術前結果相比，兩組患者在末次隨訪時均有改善，末次評價時，各組VAS 評分均有改善(P<0.05)。其次，兩個角度(距骨第一跖骨角和跟距角)術前和術后差異無統計學意義。但在末次隨訪時，各組跟骨傾斜角均有改善（見表1）。在最后一次隨訪中，兩組間的AOFAS 中足評分量表、VAS、距骨第一跖骨角、和跟距角和跟骨傾斜角差異均無統計學意義(見表2)。最后，根據評分系統[15]，改良Kidner 組有9 個“優”分，3 個“良”分，2 個“一般”；改良內固定融合組中有7 個“優”，2 個“良”，1 個“一般”，1 個“差”（見表3）。末次隨訪時Kidner 組有一例患者出現日常活動時中足疼痛。在Kidner 手術后13 個月，患者接受了關節融合術手術。第二次手術后，患者無疼痛，行走正常。無一例患者出現扁平足。隨訪期間均未出現感染，傷口均一期愈合。

表1 患者手術前后各項臨床指標比較（±s）

表1 患者手術前后各項臨床指標比較（±s）

術前 末次隨訪 P AOFAS 評分（分）改良Kidner 組 51.8±11.4 84.9±9.7 <0.05內固定融合組 53.5±9.6 83.6±8.5 <0.05 VSA 評分（分）改良Kidner 組 5.8±1.3 1.2±0.8 <0.05內固定融合組 5.2±1.2 1.1±0.9 <0.05 Meary's 角（°）改良Kidner 組 5.7±2.9 5.8±3.2 0.79內固定融合組 5.9±3.1 5.6±3.5 0.83 Kite 角（°）改良Kidner 組 41.3±4.1 41.4±3.9 0.76內固定融合組 41.4±4.4 40.9±4.2 0.32 Pitch 角（°）改良Kidner 組 16.5±4.3 19.8±4.2 <0.05內固定融合組 15.8±5.2 19.5±4.4 <0.05

表2 兩組術前及術后相關臨床指標比較（±s）

表2 兩組術前及術后相關臨床指標比較（±s）

內固定融合組（n=11） P改良Kinder 組（n=14）AOFAS 評分（分） 84.9±9.7 83.6±8.5 0.56 VAS 1.2±0.8 1.1±0.9 0.79 Meary's 角（°） 5.8±3.2 5.6±3.5 0.81 Kite 角（°） 41.4±3.9 40.9±4.2 0.10 Pitch 角（°） 19.8±4.2 19.5±4.4 0.87

表3 患者對手術結果滿意度（n，%）

3 討論

本研究顯示，改良Kidner 手術和改良內固定融合手術治療Ⅱ型副舟骨疼痛綜合征都能獲得滿意的術后結果，并且都能同樣恢復內側縱弓。特別是距骨第一跖骨角和跟距角在術前和術后沒有顯著差異。各組僅跟骨傾斜角有改善。

Kidner 手術被用于治療癥狀性副舟骨已有90 年的歷史，許多研究報道了Kidner 技術令人滿意的結果[17-21]。本研究中，改良Kidner 組滿意率為85.7%，與以往報道中Kidner 手術總體滿意度(82%)一致[16,22]。在改良Kidner 組中只有一例結果不佳。我們認為不良的結果可能是由于手術不當導致縫合錨釘穿透關節面，無法清楚顯示縫合錨釘與關節面之間的相對位置關系。因此，應考慮使用更小尺寸的縫線錨，并需要術前影像學檢查。改良內固定融合術治療Ⅱ型副舟骨的結果很少報道。我們的結果顯示內固定融合術組的滿意率為81.8%，與既往報道關節融合術的優良率為77.4%～90%，融合率為80%～82%一致[23,24]。這些觀察表明，改良內固定融合術對Ⅱ型副舟骨的治療是有效的。

有研究[22-24]表明，Kidner 和關節融合術對跟距角和距骨第一跖骨角均無影響，這與本研究結果相一致。本研究中兩組患者的跟骨傾斜角均有明顯改善，這也與Cha 等[22]的研究一致。然而，Lee 等[16]的研究報道，在隨訪的X 線片中，Kidner 手術對16 歲以下患者的跟骨傾斜角、內側縱弓增加沒有影響。Kidner 和Leonard 等人認為副舟骨繼發的扁平足畸形是由于脛骨后肌腱失去牽拉力所致[25-27]。Macnicol 的[28]一項回顧性研究顯示，與非手術組相比，手術組內縱弓增加，尤其是年輕患者。Kidner 手術和關節融合術后跟骨傾斜角的增加可能是由于內側縱弓的發展，但其機制尚需進一步研究。

改良內固定融合術與改良Kidner 治療Ⅱ型足副舟骨疼痛綜合征的結果比較很少報道。1999 年Malicky 等[11]首次提出內固定融合術治療痛性足副舟骨，該術式相當于帶骨肌腱重建術，即切除足副舟骨與舟骨間的纖維軟骨組織，用 1～2枚螺釘將足副舟骨與舟骨融合，從而保持脛后肌腱連續性。Scott 等[24]采用內固定融合術治療 痛性足副舟骨，術后隨訪20% 患者不愈合。Chung 等[25]采用內固定融合術治療31 例痛性足副舟骨患者，術后 6 例不愈合；該術式術后不愈合率高，嚴重影響了患者術后康復。內固定融合術保持了脛后肌腱在足副舟骨上止點完整性，能避免發生或加重脛后肌腱功能不全癥狀；而采用改良的內固定融合術具有諸多優點。首先，一次手術即可完成內固定融合及脛后肌腱止點重建。將足副舟骨融合于舟骨跖內側，最大程度恢復了脛后肌腱的生物力學特性，更有利于防止術后足弓塌陷。其次，術中用擺鋸將足副舟骨骨性突起處進行修整，使其與楔骨內側緣齊平，減少了術后因局部隆起造成的穿鞋后疼痛。之后，重建關節面同時，對足副舟骨及舟骨的清理范圍更大，能有效防止因清理不足導致的術后不愈合。再者，術中采用2 枚全螺紋空心釘內固定，可提供更大拉力，更好地加壓。最后，術中鉆孔減壓利于足副舟骨與舟骨的愈合，通過引導骨髓血液外滲，刺激血液中干細胞和血管生長因子，促進骨愈合；該方法具有手術操作簡便、可重復性強的優點。本研究仍存在一定的局限性:(1)受試者不是隨機的;(2)由于2 年的短期隨訪，評估臨床和影像學結果時間較短;(3)本項研究包含了相對較少的病例。需進一步的隨機對照研究應涉及足夠數量的受試者，并跟蹤長期結果。綜上所述，改良Kidner 手術和改良內固定融合手術在治療Ⅱ型疼痛性足副舟骨中均可獲得滿意的結果，且內側縱弓的恢復程度相似。