經PTC 途徑螺旋CT 膽道選擇性成像在膽管支氣管瘺中的臨床應用

向陽林，龔建平，苗春木*

（1.重慶兩江新區第二人民醫院普外科，重慶400000；2.重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科，重慶400000）

0 引言

BBF 是一種臨床罕見的疾病，其根本原因為膽道梗阻，膽汁流出不暢導致的膽道和支氣管之間發生異常相互交通形成的瘺管。BBF 的常見病因有膽管結石、肝葉切除術后、肝臟腫瘤消融治療術后、細菌性或阿米巴行肝膿腫以及肝內外膽管腫瘤[1]，肝包蟲病導致的BBF 在包蟲病高發地區也常有報道[2]，另外還罕見于先天性發育異常[3]。BBF 主要臨床特征為慢性遷延性發熱、咳嗽咯痰、胸痛、呼吸困難、右上腹疼痛。治愈BBF 的前提條件為確定膽管漏出部位（目標膽管）以及竇道。CT 和超聲可用于描繪腹腔內、肝膿腫或膿胸，然而，使用這些技術通常無法識別目標膽管及竇道；經PTC 和內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)仍然是確定瘺管的首選方法，對于漏口細小，PTC 和ERCP 造影有時并不能清楚顯示漏口，且圖像為2 維，空間關系缺失；另外MRCP 的雖然具備多層面成像的優勢，可以很好地顯示出主膽管以及擴張的膽管，但對細小膽管成像效果并不理想[4]。我們對一例膽管支氣管漏患者因為CT，PTCP 單一手段不能確定目標膽管的病例，采取經PTC 途徑螺旋CT 膽道選擇性成像并多平面重建，成功精確定位目標膽管，達到優勢互補的效果。

1 病例資料

患者男，67 歲，主訴咳嗽、咯金黃色水樣痰、發熱20 余天。2 年前患者因肝門部膽管癌行肝門膽管癌根治術、左半肝切除及Roux-en-Y 膽腸吻合術，術后病理診斷為肝門部中分化膽管細胞性癌，術后予以規律化療及γ 刀放療。20 天前，患者出現咳嗽，咯出金黃色水樣痰，約200mL 每天，以夜間為甚，伴隨反復發熱，體溫最高達39.5℃。入院后，患者行纖支鏡、CT 檢查，確診為膽管支氣管漏（Biliary Bronchial Fistula，BBF），給予抗感染治療后發熱得以控制，但是咳嗽及咯痰無改善。經過科室專家組討論，考慮患者消化道改建，且肝內膽管輕度擴張，排除內鏡治療方案，制定了經皮經肝膽管穿刺引流（Percutaneous transhepatobiliary puncture drainage,PTCD）治療策略。

第一步，采取超聲結合X 線雙重引導行膽管穿刺，分別成功穿刺入肝右前葉及右后葉膽管，術中造影顯示上述兩支膽管互不相通，且右后葉膽管末梢可見膽汁瘤，對比劑不能通過膽腸吻合口進入空腸，膽管支氣管瘺口未見顯示。術中以超滑導絲配合造影導管嘗試開通膽腸吻合口未能成功。遂于肝右前葉及右后葉膽管分別置入PTCD 管。

第二步：PTCD 引流兩天后，先于肝右后葉膽管注入對比劑，立即行上腹部CT 平掃（選擇性膽管成像CT）顯示，對比劑出現在肝門部及右前肋縱隔隱窩，少量對比劑出現在右肺下葉前底段支氣管內，肝右后葉膽管無顯影。間隔兩天后再行肝右前葉膽管增強CT 顯示，對比劑局限在肝右前葉膽管內，無對比劑流出肝外，肝右后葉膽管無顯影。通過膽管增強CT 提供了三個重要信息：（1）肝右后葉膽管為目標膽管；（2）肝右前葉膽管完全堵塞；（3）肝門部膽腸吻合口方向，為下一步開通膽腸吻合口指示方向。

第三步：經過PTCD 引流一周后，行第二次經PTC 途徑膽管開通術。首先通過肝右后葉PTC 通道，以導絲配合造影導管成功通過膽腸吻合口進入空腸，注入對比劑后見肝門部膽汁瘤顯影，對比劑向下可進入空腸，向上流入右肺下葉前底段支氣管。術中將造影導管及導絲送入遠端空腸，沿導絲擴張膽腸吻合口。然后，經過肝右前葉PTC 通道，以導絲硬頭配合造影導管成功穿刺通過膽腸吻合口進入空腸。分別沿兩根導絲植入自膨式金屬支架，頭端位于空腸內，末端位于肝內膽管。分別將PTCD 管經過兩個PTC 通道植入兩根支架內。

術后患者PTCD 管引流通暢，未再發生咳嗽及咯痰。術后6 周復查CT 顯示肝門部瘺口閉塞；分別經肝右前葉及肝右后葉PTCD 管造影顯示對比劑未外溢，支氣管未顯影。夾閉PTCD 管三天，患者無發熱、咳嗽及咯痰。拔除PTCD 管，患者痊愈。

圖1 患者每天咯出金黃色水樣痰約200mL

圖2

2 討論

關于BBF 治療方式推薦首選微創手術，只有當微創手術失敗時，才應該考慮侵入性的外科手術[5]。外科手術為BBF的傳統治療手段，包括膿腫引流，切除瘺管及受累的肝臟及肺葉，重建膽汁流出通道。非外科手術的微創治療方式，包括經內鏡膽管內引流（ERCP）[6]或PTCD[7]，具有成功率高，創傷小，恢復快等優勢，成為BBP 的首選治療手段。最近有報道通過X 線引導下經皮進入膿腫附近的遠端支氣管，利用血管塞成功堵塞支氣管膽道瘺[8]，但遠期療效尚未報道。

本案例患者曾行Roux-en-Y 膽腸吻合術，采取ERCP 途徑較困難，手術風險高，因此經過專家組討論后制定PTC 途徑治療方式。PTC 常規引導方式有超聲、X 線定位及CT 引導[9]。CT 引導膽管穿刺易受呼吸動度影響，細徑膽管穿刺成功率低。X 線透視引導下膽管穿刺其缺點為根據解剖位置穿刺，盲目性大，需反復多次調整穿刺方向，損傷較大；優點為穿刺入膽管后可注入對比劑，全程顯示膽管，動態顯示導絲在膽管內的位置，導管置入位置更準確。超聲引導下穿刺優點為可以準確選取穿刺目標膽管，全程顯示穿刺路徑，方便調整穿刺角度；缺點為單切面顯示膽管，不能整體顯示膽管樹，不能清楚顯示導絲走形路徑及導管置入位置。超聲聯合X 線雙重引導，各自發揮優勢、揚長避短，達到精準穿刺的效果[10]。該患者術前增強CT 顯示患者膽管輕度擴張，肝右后葉膽管最粗約5mm，肝右前葉膽管直徑約2-3mm。常規單一引導手段成功率低，我們采取超聲聯合X 線雙重引導，優勢互補，成功進行膽管精準穿刺，為后續治療建立通道。

確定膽管支氣管瘺口是治愈本病的關鍵，常規增強CT 及MRCP 均不能清楚顯示漏出膽管，口服或靜脈滴注膽系對比劑的膽系增強CT 在顯示膽道梗阻性病變時有一定意義，可提供高質量的圍手術期膽系三維影像[11]，但仍然不能選擇性的顯示BBF 目標膽管。中山大學附屬第三醫院報道經PTC途徑膽管腔內超聲造影檢查可以發現膽管瘺道[12]，可作為其診斷治療的良好補充手段。但是超聲造影受到氣體干擾比較大，如果肝內膽管積氣，或者靠近膈面的膽管因肺遮擋會影響超聲觀察。CT 直接膽管造影術是通過膽道引流管（鼻膽管、T管或PTCD 管）直接注入對比劑，膽管充盈效果好，不受肝臟功能影響，不受氣體干擾，多平面或者三維重建可以清晰顯示膽道立體結構，準確顯示梗阻部位及膽漏部位，具有較高的空間分辨率[13]。該病例第一次PTC 膽道造影并未顯示出膽管支氣管瘺口，我們采取間隔兩天分別經肝右前葉、肝右后葉膽管PTCD 管注入對比劑后立即行CT 平掃檢查，明確目標膽管為肝右后葉膽管，且竇道位于肝門部，而非末梢的膽汁瘤部位膽管。該方法不需要額外的膽系對比劑，簡單方便實用，膽管選擇性高，對于諸如此類的復雜膽道疾病，值得推廣應用。

由于BBF 臨床罕見，病因復雜，其治療基本原則為解除膽道梗阻、通暢膽道引流、祛除病灶。因為其形成機制的異質性，如何選擇最佳治療方法，還要結合具體病因、病情、預期壽命以及臨床技術條件，制定個體化治療方案，多學科協作是根本保障。