低位直腸癌行預防性造口還納術患者出院后90 天內非計劃性再入院因素分析

劉亞婷，謝玲女通信作者)

(中國科學院大學附屬腫瘤醫院（浙江省腫瘤醫院）結直腸腫瘤外科，浙江 杭州 310022)

0 引言

低位直腸癌是指位于腹膜折返以下的癌腫，一般距離肛門5～6cm，隨著全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)的普遍開展和吻合器的廣泛應用，85%～90%的低位直腸癌可通過低位前切除術（low anterior resection，LAR）達到根治的目的[1]。研究表明[2]，預防性回腸末端造口能有效降低吻合口漏的發生率，幫助患者盡快恢復正常飲食，減少祝住院時間和首次排氣時間。有文獻分析[3]，如無吻合口漏發生或存在不能耐受近期手術的特殊情況，造口還納手術時間為術后1～3 個月內，此時吻合口已愈合，患者營養狀況也基本恢復到術前狀態，越早還納吻合口狹窄的概率越低，造口相關并發癥發生率越低，且提高患者生活質量及減少經濟支出。

非計劃性再入院（Unplanned Readmission）目前暫無明確定義，有研究者將其定義為患者在首次住院時沒有得到適宜的醫療衛生服務，疾病未得到痊愈、好轉或控制，在首次住院出院后，因各種意料外的因素再次入院[4,5]。入院本研究主要對預防性回腸末端造口還納術后患者出院后90 天內非計劃性再入院因素進行分析。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究方法，收集2018 年1 月至2020 年6月在某三級甲等專科醫院結直腸腫瘤外科符合納入、排除標準的研究對象資料。納入標準：（1）年齡大于18 歲；（2）經病理診斷確診為直腸癌，且Dukes 分期為A 期或B 期；（3）腫瘤距肛小于6cm；（4）在本院行直腸癌+ 預防性回腸末端造口術；（5）術后無需行進一步放化療治療。排除標準：（1）腫瘤復發或轉移；（2）未能在我院行回腸末端造口還納術。共215 名患者納入本次研究，7 名患者預防性回腸末端造口還納手術出院后90 天內非計劃性再入院。其中5 名患者因腸梗阻非計劃性再入院，另外2 名患者分別因發熱、便頻腹瀉非計劃性再入院。

1.2 研究方法

使用醫院電子病歷系統篩選符合納入標準的患者資料，收集研究對象的人口學資料和疾病資料。其中人口學資料包括：患者年齡、性別；疾病資料包括：是否新輔助放化療、術前合并癥（有無糖尿病、高血壓、冠心病）、盆腔手術史、造口位置（腹部左側或右側）。

1.3 統計學方法

采用Excel 2019 及SPSS 17.0 統計軟件進行數據錄入、統計分析，計數資料采用頻數和百分比進行統計描述，t檢驗分析還納術后患者非計劃性再入院的因素，ROC 曲線下面積評價非計劃性再入院準確性，以P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同特征患者非計劃性再入院發生情況比較

本研究共納入研究對象215 例，出院后90 天內發生非計劃性再入院患者7 例，非計劃性再入院率0.03%。其中，是否合并糖尿病和盆腔手術史的患者，其非計劃性再入院率差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 不同特征患者非計劃性再入院發生情況比較[n(%)]

2.2 不同特征患者非計劃性再入院準確性評價

ROC 曲線下面積提示患者是否合并高血壓和造口在腹部的位置對評價出院后非計劃性再入院的準確性更高，祥見表2。

表2 非計劃性再入院因素的準確性評價

圖1

2.3 還納手術患者出院后90 天內非計劃性再入院原因

通過查閱和記錄研究對象非計劃性再入院原因為小腸梗阻、發熱及便頻。7 名非計劃性再入院患者中，5 名患者再入院原因為小腸梗阻，占比71.4%，其他2 名，各占0.14%。其中，4 名腸梗阻患者通過經鼻置入小腸梗阻導管、禁食禁飲、靜脈高營養治療后痊愈出院，1 名腸梗阻患者經hartmann 手術治療后痊愈出院。1 名發熱和1 名便頻患者經抗炎治療后好轉出院。

2.4 還納手術患者出院后90 天內非計劃性再入院的影響因素分析

通過將年齡、性別、是否新輔助放化療、術前合并癥（有無糖尿病、高血壓、冠心病）、盆腔手術史、造口位置作為自變量，是否發生非計劃性再入院作為因變量，進行Logistic 回歸分析，結果均為陰性。

3 討論

預防性回腸末端造口還納手術是結直腸腫瘤外科中相對簡單的手術，主管醫生在術前通過肛門指檢結合腸鏡結果判斷患者是否符合還納手術指征，根據美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布的2020 年第六版直腸癌指南，DukesA 期或B 期患者術后無需進行相關放化療，患者順利出院后可在家通過飲食、運動等方式進行康復護理。但出院后因還納手術引起的相關因素非計劃性再入院，會增加患者對疾病的恐慌、經濟負擔和生活質量。

3.1 控制糖尿病患者圍手術期血糖、預防腸粘連能降低再入院率

本研究顯示，合并糖尿病和盆腔手術史對預防性回腸末端造口還納手術出院后非計劃性再入院差異有統計學意義。我國最新流行病學調查顯示，糖尿病患病率已達11.6%，而圍手術期的血糖控制不佳可增加術后心肌梗死發生率、腦卒中發生率和傷口感染率[6]。目前國內外關于圍手術期血糖管理的指南或共識較少且大部分質量不高，也是本研究中合并糖尿病的還納手術患者出院后再入院率高于無糖尿病患者重要原因。

盆腔手術位于腹腔最下，術后滲血、滲液或感染易致腸道粘連[7]。因此對于有盆腔手術史患者，醫生應在術中充分行盆腔沖洗，以降低術后腸粘連的發生率，減少因腸梗阻再入院，臨床上能預防術后腸粘連的沖洗液很多，如溫生理鹽水、甘露醇和術爾泰等[8]。除此之外，護士要鼓勵患者術后早期下床，多活動，促進腸道蠕動。

3.2 高血壓患者、造口位置改變會增加其出院后非計劃性再入院率該結論可作為參考。

隨著生活水平的不斷提高，高血壓的發病率也持續上升，直腸癌合并高血壓患者的手術難度也加大，其術中出血量和術后滲液量也隨著血壓的改變而增多[9]。

通常預防性回腸末端造口都處于腹部右下象限，因為它靠近回盲瓣，能獲得距皮膚表面最近的距離，然而這需要手術醫生切開一個新的傷口用于固定造口，從而增加瘢痕。因此更多手術醫生從標本提取切口行左側回腸末端造口術，但因造口位置的改變，使回腸至皮膚表面的距離增加，有研究表明，造口位置的改變會增加患者腸梗阻的發生率，但差異無統計學意義[10]。本研究結果中，高血壓史和造口位置的ROC 曲線下面積雖大于0.5，但也非理想數值，因此合并高血壓患者、造口位置改變會增加其出院后非計劃性再入院率該結論只能作為參考。

3.3 研究不足與展望

本研究經排除后可納入的對象太少，但因我院于2018 年全面推廣實行快速康復理念，預防性回腸末端造口還納手術患者的住院時間統一縮短（14.55±9.21）天，使研究對象在統一基準線上。本回顧性研究的作用旨在探索預防性造口還納術患者出院后90 天內再入院的因素，已采取及時、有效的預防性護理和治療，減少患者經濟負擔，提高生活質量。