馬來酸依那普利葉酸片對伴有H 型高血壓不穩定型心絞痛患者心功能的影響

華娟

（稷山縣人民醫院心內科，山西 運城 043200）

0 引言

不穩定型心絞痛（UA）屬于急性冠狀動脈綜合征，是介于穩定型心絞痛與急性心肌梗死狀態之間的一組癥狀，一旦進展即可能引發猝死。H 型高血壓是指同時存在高同型半胱氨酸血癥（Hcy）的原發性高血壓。有研究表明，高血壓和高Hcy 血癥是急性冠脈綜合征的獨立危險因素[1]，與該病的發生發展密切相關，因此控制血壓和Hcy 水平成為降低疾病發生率的可行途徑之一。馬來酸依那普利葉酸片同時含有葉酸和ACEI 類藥物依那普利，具備能降低血壓和血漿Hcy 水平的雙重作用，已逐漸成為H 型高血壓患者臨床治療的選擇之一，但尚缺少此藥物對于伴有H 型高血壓的UA 患者療效的臨床研究。本研究通過隨機對照試驗，旨在對比觀察馬來酸依那普利葉酸片對伴有H 型高血壓UA 患者的血壓及心功能的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年10 月在本院住院的UA 伴有H 型高血壓患者150 例納入本次研究，按隨機數字表法將患者分為觀察組（n=75）和對照組（n=75）。納入標準：（1）明確診斷為UA 和H 型高血壓；（2）年齡18～75 歲；（3）自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）屬于惡性高血壓、繼發性高血壓者；（2）同時存在肝、腎、心等臟器功能衰竭，惡性腫瘤，血液系統疾病，精神系統疾病等；（3）試驗過程中出現嚴重感染性疾病而影響試驗結果者；（4）甲狀腺疾病者；（5）既往服用葉酸拮抗劑者；（6）兩個月內維生素B12和葉酸服用史；（7）無法配合治療或隨訪者。研究經本院倫理委員會審核并通過。

觀察組中男性45 例，女性30 例，平均（62.44±10.38）歲；對照組中男性47 例，女性28 例，平均（61.20±9.46）歲。兩組患者之間的性別、年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者均在UA 常規治療基礎上給藥（用藥：拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、硝酸酯類、β 受體阻滯劑等），在保證治療前后劑量及其用法穩定的前提下，可聯合使用其他降壓藥物，如：鈣通道阻滯劑等。在此之外，觀察組予馬來酸依那普利葉酸片（依葉，深圳奧薩制藥有限公司，國藥準字H20103723，成分：馬來酸依那普利10.0mg/葉酸0.8mg），起始劑量為每日5.0mg/0.4mg，晨起口服，之后根據患者的血壓、Hcy 等指標變化調整劑量。對照組予馬來酸依那普利片（依蘇，江蘇揚子江制藥股份有限公司，國藥準字H32026586，成分：每片5mg）, 起始劑量為每日5～10mg，晨起口服，分1～2次服用，可根據血壓變化逐漸增加或減少用量，每日用量不超過20mg。

囑所有患者低鹽低脂飲食，定期復診，每4 周隨訪一次，總共治療12 個月。在治療期間，患者禁止使用葉酸及其拮抗劑、維生素B12 等可能會干擾Hcy 水平的藥物。

1.3 觀察指標

（1）血壓：監測患者治療前和治療12 個月后的收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）。

（2）實驗室檢查：檢測患者治療前和治療12 個月后靜脈血的Hcy、C 反應蛋白（CRP）水平。

（3）超聲心動圖：檢測超聲心動圖評估心臟功能，患者治療前和治療12 個月后分別進行一次彩色多普勒超聲檢查，收集左室射血分數（LVEF）、心臟指數（CI）和心輸出量（CO）水平。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0 軟件分析處理所收集的臨床數據，計量資料用均值±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較，采用配對樣本t檢驗進行組內比較；計數資料用頻數（百分比）[n（%）]表示，采用卡方檢驗進行組間比較。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較

治療前，觀察組和對照組患者的BMI 指數、高血壓病程、UA 病程、高脂血癥史相比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線比較

2.2 血壓比較

治療前，觀察組和對照組患者的SBP 和DBP 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療12 個月后，組內比較，兩組患者的SBP 和DBP均較前減低，差異均有統計學意義（P<0.05）；組間比較，兩組的SBP 和DBP 水平差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者血壓比較(±s，mmHg)

表2 兩組患者血壓比較(±s，mmHg)

SBP DBP治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 160.80±11.88 120.70±10.11 101.60±5.60 73.40±5.60對照組 158.40±12.47 123.60±9.92 105.60±8.71 75.90±6.77 P 0.665 0.526 0.238 0.380

2.3 實驗室檢查

兩組患者治療前的Hcy 比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療12 個月后，組內比較，觀察組患者的Hcy 水平較前減低，差異有統計學意義（P<0.05），對照組患者無明顯變化（P>0.05）；兩組間比較，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組的Hcy 水平更低。

兩組患者治療前的CRP 比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療12 個月后，兩組患者的CRP 較治療前均有所下降（P<0.05），而且與對照組相比，觀察組的CRP 水平更低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者實驗室檢查各項比較(±s)

表3 兩組患者實驗室檢查各項比較(±s)

Hcy（μmol/L） CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 20.35±2.29 9.69±1.78 38.15±5.69 18.86±5.70對照組 19.93±2.37 19.35±2.94 37.98±6.05 29.15±6.43 P 0.691 0.000 0.808 0.000

2.4 超聲心動圖

兩組患者治療前的LVEF、CI、CO 水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療12 個月后，兩組患者的LVEF、CI、CO 水平均較治療前顯著升高（P<0.05），而且與對照組相比，觀察組的LVEF、CI、CO 均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者超聲心動圖檢查各項比較(±s)

表4 兩組患者超聲心動圖檢查各項比較(±s)

LVEF（%） CI（L/m2） CO（L/min）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 41.80±2.49 51.00±5.38 1.86±0.28 2.67±0.26 2.86±0.63 3.87±0.78對照組 42.26±3.49 46.20±3.08 1.71±0.33 2.11±0.32 2.94±0.57 3.06±0.80 P 0.735 0.025 0.270 0.000 0.277 0.035

3 討論

隨著社會的發展和人民生活習慣改變，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病已成為我國最常見的死亡原因之一，UA 屬于冠心病中非ST 段抬高性急性冠脈綜合征的一種，其具有的臨床不穩定性主要源于患者冠狀動脈已形成的粥樣硬化斑塊可在血壓、心率、心肌收縮力等因素的改變下突然發生破裂，加重冠狀動脈狹窄[2]?？梢钥闯?，高血壓和動脈粥樣硬化與UA 的病情變化密切相關。

H 型高血壓是由中國學者在2008 年提出的一個概念，即同時伴有血漿Hcy ≥10μmol/L 的高血壓疾病類型，據統計，本病在我國高血壓患者中占比較高，約為75%[3]。Hcy 的代謝途徑較為復雜，影響因素眾多，其中葉酸、維生素B12 代謝障礙或缺乏與Hcy 升高直接相關，亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）的C677T 基因位點突變則是較認可的遺傳因素之一，是導致個體差異的主要原因。而且，由于血Hcy 的水平會隨著年齡的增加而增加，以往臨床治療中常常忽略Hcy 的作用，但越來越多的研究發現，Hcy 水平與動脈粥樣硬化有關，機制可能為其能破壞血管內皮細胞、加強血小板在血管內的粘附性、促進血管平滑肌細胞增生以及影響脂質的正常代謝，進而導致形成易脫落的粥樣硬化斑塊[4]。還有研究表明高血壓和高Hcy 是一種協同關系，兩者共存會顯著提高心腦血管疾病的發病風險[5]。所以，對于同時具備高血壓和高Hcy 兩個UA 發病危險因素的H 型高血壓患者來說，治療方法選擇至關重要[6]。

H 型高血壓的治療需從降低血壓、Hcy 兩方面入手，現今最常用的降Hcy 藥物也是采用補充葉酸的方法，可增強MTHFR 的活性，直接有效降低Hcy 水平。依那普利屬于ACEI 類降壓藥，其對于高Hcy 血癥患者MTHFR-677TT 基因型患者更為敏感[7],所以，H 型高血壓患者更適合同時使用依那普利和葉酸進行治療。而一片馬來酸依那普利葉酸片含有依那普利和葉酸兩種成分，在人體內同時發揮降低血壓和Hcy 兩種作用，可謂便捷高效，本研究結果也證實了該藥物的臨床治療效果。

CRP 除了是反應人體炎癥狀態的重要指標外，還參與了冠脈粥樣硬化過程，在一定程度上能反映冠狀動脈硬化病變的嚴重程度[8]。超聲心動圖結果中的LVEF、CI 和CO 則直接反映心臟泵血功能。本研究結果顯示，相比僅服用依那普利患者，馬來酸依那普利葉酸片同時管理UA 患者的血壓、Hcy水平，降低炎癥反應，改善血管內皮功能，LVEF、CI、CO 水平的升高表明使用此藥物能在一定程度上減輕患者左室肥厚程度，進而改善心臟功能。

綜上所述，使用馬來酸依那普利葉酸片治療伴有H型高血壓的UA 患者，在降低血清Hcy 水平的同時，還可調節機體炎性反應，改善患者心臟功能，相比馬來酸依那普利片，能獲得更大的臨床效益，值得在這類患者中推廣。