能譜CT 同源性驗證對肝內乏血供小轉移瘤的應用價值

古麗米拉·巴巴什，杜晨陽，武方明，劉旭東

（新疆昌吉回族自治州人民醫院 放射CT 科，新疆 昌吉 831100）

0 引言

惡性腫瘤仍是威脅人類健康的主要因素而且近年來腫瘤患者發病年齡年輕化及發病率在升高，據報道惡性腫瘤患者每年的病死率約10%[1]。研究顯示約60%惡性腫瘤術后復發是由于微小轉移病灶術前未發現而增大所致[2]。轉移病灶的早期發現不僅對治療方案的優化有利而且對術后隨訪也具有重要價值。

肝臟是轉移病灶最常見的部位，約25%-50%的惡性腫瘤患者伴發有肝內轉移病灶[3]。盡管現代影像技術檢出肝內小病灶的陽性率已提高，但是據統計結果約25%的惡性腫瘤患者可以在術中被發現術前未發現的肝內轉移病灶[4]。CT 迅速成像、適應范圍廣，腫瘤患者術前分期及術后隨訪的重要檢查手段。但是肝內的轉移瘤多數為乏血供病灶，早期缺乏典型的“牛眼征”，“環形強化”等征象，因此CT 對肝內微小轉移病灶檢出率不高[5]。寶石能譜CT 成像輻射劑量低，多參數成像，不僅提高圖像的對比度還可以通過能譜曲線驗證同源性為診斷微小非典型肝轉移瘤的早期診斷提供客觀依據。本研究分析了門脈期能譜曲線驗證同源性對于肝臟小轉移病灶的應用價值。

1 資料與方法

1.1 基本資料

回顧性分析2019 年3 月到2019 年7 月經過手術病理結果證實的惡性腫瘤患者37 例，平均年齡（62.5±13.1）歲，同時滿足伴發肝臟內轉移病灶（直徑<20mm）或低密度良性病灶，肝轉移瘤均通過手術、穿刺病理結果或經過隨診證實的，良性小病灶由通過影像綜合診斷或隨訪證實。納入標準為：（1）通過手術病理證實的惡性腫瘤患者（結直腸癌19 人，胃癌7 人，乳腺癌3 人，卵巢癌6 人，胰腺癌1 人，食管癌1 人）；（2）肝內轉移病灶經過手術、穿刺證實的或者經過影像綜合分析及隨訪證實；（3）對肝轉移瘤長徑小于20mm；（4）肝內低密度良性病灶均通過前后對比并影像綜合分析確診；排除標準為：（1）懷孕的女性和哺乳期的女性；（2）不能屏氣或不能承受檢查的患者；（3）增強CT 掃描禁忌證者。

1.2 檢查手段

利用寶石能譜CT 掃描儀（Gems energy spectrum CT scanner）檢查。首先從頭至足方向行自肝頂至雙腎下極腹部平掃，動態增強掃描使用能譜掃描模式（GSI）掃描。由右側肘靜脈使用IMAXEON Salient 注射器以3.0mL/s 的流率注入非離子對比劑碘佛醇（320mg/mL）80mL，動態增強掃描時間分別：動脈期為30s、門脈期為60s 及延遲期為120s。能譜參數：使用瞬間（0.5ms）切換高低電壓（80-140）KVp技術，使用0.6s/ 周轉速的自動電流、0.984 ∶1 的螺距及64mm×0.625mm 的探測器寬度，掃描視野為36.0cm，首先5mm 厚層掃描，再重建得薄層1.25mm 和1.25mm 層間距的圖像。

1.3 圖像分析

選用ADW4.6 工作站和GSI-viewer 軟件包分析。2 名主治以上職稱的放射診斷醫師觀察動態增強掃描三期圖像而且在肝內病灶與鄰近肝實質的最佳的3 個連續層面內勾畫感興趣區（Region of interest,ROI），取3 個層面內ROI 的平均值為動態增強掃描三期病灶及鄰近肝實質ROI 內的平均CT 值。碘（水）圖測量碘濃度(μg /cm2)，統計所選期圖像的C=（CT值肝轉移瘤-CT 值肝實質）；碘濃度差值=（肝實質碘濃度-病灶碘濃度）。另2 名醫生分別獨立判讀對比度最佳期圖像，要求分析原發惡性腫瘤病灶的能譜曲線與經過手術病理、穿刺或隨訪證實的64 枚低密度轉移性病灶能譜曲線的形態及兩者的關系，并且分析肝內的經過影像綜合診斷并隨訪證實的30 枚小囊腫及不典型血管瘤的能譜曲線形態及與原發病灶能譜曲線的關系。

1.4 統計方法

本研究中的病灶相對肝實質的對比度、碘值差值等非正態數據，使用四分位數和中位數表示，用中位數檢驗統計分析。該研究的整體選擇a=0.05 的雙側測試水平，SAS JMP10.0 為本研究選用的統計軟件。

2 結果

2.1 動態增強掃描病灶對比度和碘濃度差值

動態增強三期掃描肝實質的強化程度均高于肝內低密度病灶的強化程度。動態增強掃描三期C 及碘值差的中位數差異有統計學意義，均P<0.001，成對比較發現：動態增強掃描三期病灶的中位對比度是統計學上不同的，P<0.001；門脈期的對比度中位數最高。門脈期碘濃度差異中位數大于動脈期及延遲期，P<0.001（具體見表1，圖1A，圖1B）。

圖1B 動態增強掃描三期碘濃度差值

圖1A 不同期病灶CT 與肝臟CT 值之差

表1 動態增強掃描三期病灶對比度及碘濃度的差異

2.2 肝轉移瘤的同源性驗證

37 例惡性腫瘤原發病灶能譜曲線與對應的肝內經過手術病理、穿刺或隨訪證實的64 枚低密度轉移性病灶能譜曲線重疊或平行，斜率與KeV 大小無相關；原發病灶與肝內經過影像綜合診斷并隨訪證實的小囊腫及不典型血管瘤的能譜曲線分離，在40KeV 時曲線分離最顯著，隨著KeV 增大，曲線逐步接近，甚至交叉。

3 討論

肝轉移瘤的早期根治性切除不僅防止轉移病灶的擴散而且可以提高惡性腫瘤患者的生存率，根治術后肝轉移瘤患者的5 年生存率可為20%～40%，未進行手術的肝轉移瘤患者的2 年、3 年生存率雖可為45% 及12%，但5 年的生存率接近零[6]。早期肝轉移瘤因肝硬化、脂肪肝等干擾而漏診或誤診，多數患者錯過手術最佳期[7-8]。相關乏血供病變的詳細研究較少，動脈期強化幅度低于或接近肝臟強化程度的病變定義為乏血供病灶,非創傷性診斷處于探索階段[9]。能譜CT 的應用是影像技術的又一次飛躍式發展。能譜CT 在原有CT成像技術的基礎上引進了能量分辨率。圖像的對比度是病灶顯示清楚的重要因素，較高對比度的圖像中不僅可以細膩的觀察病灶并且可以準確勾畫病灶邊緣，正確測量大小。

圖2A

圖2A

圖2C

圖3A

圖3B

圖3C

圖3D

傳統的影像學診斷根據反復檢查結果的對比判斷病灶有無明顯增大或新發來診斷早期肝轉移瘤。通過GSI 閱覽器自動產生的不同病灶的能譜曲線是不同的，而同一來源的轉移性病灶能譜曲線接近平行。轉移性肝癌發生機制中多種因素參與并起作用，其中原發腫瘤的生物化學特征為主要因素[10]。在最佳動態增強時期準確地勾畫感興趣產生的能譜曲線，具有高度特異性。已有很多關于比較能譜曲線斜率來鑒別診斷炎性腫大淋巴結與轉移性腫大淋巴結的研究[11]，部分研究關于能譜曲線斜率鑒別診斷肝臟腫瘤的良惡性[12]。本研究中分析了37 例手術病理證實的惡性腫瘤患者，共64 枚肝內轉移病灶，其中13 名為首診患者，24 名為手術化療后復查的患者，我們通過分析動態增強掃描期病灶對比度，選取了最佳期并且分析病灶所產生的能譜曲線形態與原發病灶所形成的能譜曲線形態驗證了肝轉移瘤的同源性。