2019年河南省部分二級醫院細菌耐藥性監測

朱應杰， 李 軼， 齊文凱， 姚宗會， 馬 瓊， 閆文娟， 荊 楠， 郭長城 ， 王 健，李 倫， 闕蔚鵬， 郭利敏， 胡冬梅， 田育佼， 賈向紅0， 秦 輝

近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應用，細菌耐藥問題愈趨嚴峻，尤其是多重耐藥的革蘭陰性菌，給臨床抗感染治療帶來極大的挑戰。據2016—2018年全國細菌耐藥監測網（CARSS）顯示[1-3]，河南省細菌耐藥情況嚴重，河南地區耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）檢出率連續三年位居全國首位，且逐年遞增。河南省臨床微生物專科聯盟成立于2017年7月，目前有223所成員單位。聯盟單位統一上傳數據（包括實驗方法、耐藥數據分析等）至指定郵箱，由聯盟數據分析小組成員按細菌種類對數據進行分析總結，剔除信息不完整、數據段明顯缺失及罕見耐藥菌株沒有復核的數據。現將2019年河南省部分二級醫院臨床分離菌株進行耐藥分析，以期為基層醫師經驗性用藥提供依據。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集2019年1月1日—12月31日河南省88所二級醫院臨床分離菌株，剔除同一患者同一部位分離的重復菌株，共計45 643株。

1.1.2 培養基 藥敏試驗用Mueller-Hinton瓊脂，肺炎鏈球菌及各組鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂，流感嗜血桿菌用嗜血桿菌屬培養基（HTM）。上述培養基均為鄭州安圖生物公司商品。

1.1.3 藥物及試劑條 抗菌藥物紙片為英國OXOID公司商品。青霉素、萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、美羅培南和替加環素E試驗條均為鄭州安圖生物公司商品。

1.1.4 藥敏試驗儀器 藥敏試驗自動化儀器為美國BD公司細菌鑒定儀Phoenix 100及配套鑒定板，法國梅里埃公司全自動微生物鑒定及藥敏分析儀VITEK 2-Compact及配套鑒定板，珠海美華公司鑒定藥敏分析系統MA120及配套鑒定板，珠海迪爾公司細菌鑒定及藥敏分析系統DL96及配套鑒定板。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 參照CLSI-M100 2019年推薦的藥敏試驗方法[4]，流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌采用紙片擴散法進行，其他細菌采用自動化儀器法進行。替加環素參照美國食品藥品監督管理局（FDA）文件標準[5]。質控菌株包括：金黃色葡萄球菌 ATCC 25923（紙片法）、ATCC 29213（儀器法）、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、流感嗜血桿菌ATCC 49247和肺炎鏈球菌ATCC 49619。

1.2.2 β內酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩試驗檢測流感嗜血桿菌中的β內酰胺酶。金黃色葡萄球菌產β內酰胺酶以青霉素抑菌圈邊緣試驗為主，凝固酶陰性葡萄球菌產β內酰胺酶以頭孢硝噻吩試驗檢測為主。

1.2.3 青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）檢測1 μg/片苯唑西林紙片法測定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，以青霉素E試驗條測定MIC。按2019年CLSI-M100 文件相關標準[4]判定為青霉素敏感、中介、耐藥（PSSP、PISP或PRSP）。

1.2.4 耐替考拉寧、利奈唑胺和萬古霉素的腸球菌和葡萄球菌 自動化儀器法或藥敏紙片測定結果為不敏感株者，按2019年CLSI-M100文件相關標準[4]，以萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺E試驗條測定MIC值。

1.2.5 特殊耐藥菌株定義 碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細菌（CRE）定義為對厄他培南、亞胺培南和美羅培南中任一藥物耐藥者。摩根菌屬、變形桿菌屬等細菌為除對亞胺培南之外的任一碳青霉烯類抗生素耐藥者。碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌（CRAB）和碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌（CRPA）與CRE的判別標準相同。

1.2.6 人群分類 兒童分離株指年齡＜18歲患者的臨床分離細菌；成人分離株指年齡≥18歲患者的臨床分離細菌。

1.2.7 河南省各地區區域劃分 豫東地區包括開封市、周口市、商丘市；豫西地區包括洛陽市、三門峽市、平頂山市；豫南地區包括南陽市、駐馬店市、信陽市；豫北地區包括安陽市、新鄉市、焦作市、濮陽市、鶴壁市和濟源市；豫中地區包括鄭州市、許昌市、漯河市。

1.2.8 數據統計 分析采用WHONET 5.6軟件和SPSS 23.0軟件進行數據分析，河南省不同地區縣級醫院肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率比較均采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 細菌分布

2019年共收集88所二級醫院臨床非重復分離菌株 45 643株，革蘭陰性細菌35 958株，占78.8%，革蘭陽性菌9 685株，占21.2%。革蘭陰性細菌中腸桿菌目細菌占73.8%（26 537/35 958），不發酵糖革蘭陰性桿菌占25.4%（9 133/35 958）。2019年占居前五位的細菌分別為大腸埃希菌（25.3%）、克雷伯菌屬（20.7%，其中肺炎克雷伯菌占此菌屬的 87.8 %）、銅綠假單胞菌（10.3%）、金黃色葡萄球菌（10.1%）、不動桿菌屬6.6%（其中鮑曼不動桿菌占此菌屬的76.2%）。見表1。住院患者和門急診患者分離的菌株分別占93.7%和6.3%。標本分布中痰液占42.4%、血液占13.3%、尿液占11.8%、傷口膿液占3.9%、腦脊液及其他無菌體液占2.7%、其他標本占25.9%。

表1 2019年臨床分離45 643株細菌的菌種分布Table 1 Distribution of bacterial species for the 45 643 clinical isolates in 2019

2.2 革蘭陽性菌的耐藥性

2.2.1 葡萄球菌屬 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）、甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌（MRSE）和除假中間葡萄球菌、施氏葡萄球菌、表皮葡萄球菌外的甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（其他MRCNS） 分別占各自菌種的31.6%、36.9 %和43.8%。MRSA、MRSE、其他MRCNS對氨基糖苷類、大環內酯類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA、MSSE和其他MSCNS）。未檢出萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。見表2。

表2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 1 734株腸球菌屬細菌中屎腸球菌和糞腸球菌占42.0%（723株）和42.6%（738株），其他腸球菌占15.4%。屎腸球菌對多數抗菌藥物的耐藥率均顯著高于糞腸球菌。兩者對左氧氟沙星、紅霉素和利福平的耐藥率均＞50%，糞腸球菌和屎腸球菌中均發現少數萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株，其耐藥率均≤1.9%。見表3。萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株經重新鑒定及復核藥敏后，藥敏結果仍為耐藥。7株對萬古霉素耐藥糞腸球菌的MIC值≥32 mg/L，12株對替考拉寧耐藥糞腸球菌的MIC值≥32 mg/L，14株對利奈唑胺耐藥糞腸球菌的MIC值≥8 mg/L。8株對萬古霉素耐藥屎腸球菌的MIC值≥32 mg/L，11株對替考拉寧耐藥屎腸球菌的MIC值≥32 mg/L，10株對利奈唑胺耐藥屎腸球菌的MIC值≥8 mg/L。

表3 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents（%）

2.2.3 鏈球菌屬

2.2.3.1 肺炎鏈球菌 全年共檢出肺炎鏈球菌1 010株，其中6株為腦膜炎分離株，1 004株為非腦膜炎分離株。腦膜炎分離株中兒童組為1株，成人組為5株，6株均為PSSP，未檢出美羅培南、頭孢曲松、頭孢噻肟和萬古霉素耐藥株。兒童和成人非腦膜炎分離株對克林霉素和紅霉素耐藥率均高于85%，均出現少量左氧氟沙星耐藥株，未發現萬古霉素和利奈唑胺耐藥株，見表4。

表4 成人和兒童患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌的耐藥率Table 4 Resistance rates of nonmeningitis S. pneumoniae strains isolated from children and adults（%）

2.2.3.2 其他鏈球菌 分離的β溶血鏈球菌中A、B、C各組分別為116、179和18株；分離自血液或腦脊液等無菌體液標本中的草綠色鏈球菌132株。未檢出耐青霉素的β溶血鏈球菌，但7.8%的草綠色鏈球菌對青霉素耐藥。各組鏈球菌屬細菌對克林霉素和紅霉素的耐藥率均超過50%，其中A組β溶血鏈球菌對兩藥的耐藥率均高于B組和C組。B組β溶血鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率為42.8%，明顯高于其他兩組β溶血鏈球菌。鏈球菌屬中未發現萬古霉素、利奈唑胺耐藥株。見表5。

表5 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Streptococcus species to antimicrobial agents（%）

2.3 革蘭陰性桿菌的耐藥性

2.3.1 腸桿菌目細菌 大腸埃希菌對頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢唑林、環丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、甲氧芐啶-磺胺甲唑和氨芐西林的耐藥率均＞50%，腸桿菌目細菌對氨芐西林的耐藥率高達90.1%， 肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為20.3%和20.1%。除肺炎克雷伯菌外，其他腸桿菌目細菌對碳青霉烯類抗生素依然保持著高度敏感性，大多數菌屬的耐藥率低于12%。見表6。

表6 腸桿菌目細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacterales species to antimicrobial agents（%）

腸桿菌目細菌中CRE的檢出率為10.6%，其中碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌（CREC）和CRKP分別占各自菌種的3.7%（421/11 528）和20.9%（1 734/8 298）。肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為20.3%和20.1%。河南五個區域分離的肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率從高到低依次為：豫東地區（27.8%、30.2%）、豫西地區（21.3%、20.3%）、豫北地區（19.3%、19.5%）、豫中地區（16.9%、16.4%）、豫南地區（13.5%、13.4%）， 不同區域的耐藥率差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3.2 不發酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南、慶大霉素和阿米卡星的耐藥率均＜13%。鮑曼不動桿菌對多黏菌素B和替加環素的耐藥率分別為4.0%和30.4%。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率＜20%。洋蔥伯克霍爾德菌對大部分抗菌藥物的耐藥率均＞30%。見表7。

表7 不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

2.3.3 流感嗜血桿菌 流感嗜血桿菌共247株，其中成人分離株162株，兒童分離株85株。β內酰胺酶檢出率達65.8%（成人組為73.9%，兒童組為53.3%）。成人株和兒童株對左氧氟沙星、氯霉素和美羅培南敏感率均＞90%。兒童分離株對氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦和甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率均高于成人株。見表8。

表8 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents（%）

3 討論

本次監測結果顯示，2019年河南省二級醫院共監測細菌45 643株，菌群分布特點與2018年省內二級醫院相比大致相仿[6]，以革蘭陰性菌為主，檢出率居前五位的細菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌。門急診來源的菌株占6.3%，較2018年河南省二級醫院的3.9%有所上升[6]，但明顯低于2018年CHINET的13.0%[7]，提示二級醫院門急診醫師送檢意識還需提高。分離自腦脊液及其他無菌體液的菌株僅占2.7%，遠低于2017年河南省人民醫院的監測數據19.4%[8]，故二級醫院臨床醫師應重視腦脊液及其他無菌體液的送檢。

河南省二級醫院各類細菌對抗菌藥物的耐藥率與2018年省內二、三級醫院相比[6]：①葡萄球菌中MRSA、MRCNS的檢出率較2018年二級醫院有所上升（31.6%對31.0%、41.0%對37.8%），但低于2018年三級醫院（31.6%對41.7%、41.0%對66.9%）；未檢出耐萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺葡萄球菌株。②耐萬古霉素糞腸球菌和屎腸球菌檢出率分別為0.9%和1.1%，與2018年二級醫院檢出率0.8%和1.0%基本相仿，但高于2018年三級醫院檢出率0.1%和0.7%。③兒童PNSP的檢出率較2018年二級醫院有所下降（12.3%對12.5%），成人PNSP的檢出率較2018年二級醫院有所上升（10.2%對9.8%）。④CRE的檢出率較2018年二級醫院有所上升（10.6%對9.4%），但低于2018年三級醫院的檢出率（10.6%對15.0%）。

腸桿菌目細菌中，CRE的檢出率為10.6%，遠高于同年CHINET二級醫院水平（2.8%）[9]，推測與河南省細菌總體耐藥情況嚴重有關。CRE中CRKP占比高達61.5%（1 734/2 818）。肺炎克雷伯菌中CRKP的檢出率，低于2018年河南省總體監測水平（20.9%對32.5%）[6]，但高于2018年全國平均水平（20.9%對10.1%）[3]。從不同區域看，肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南耐藥率最高的為豫東地區（27.8%、30.2%），最低的為豫南地區（13.5%、13.4%），差異具有統計學意義（P＜0.05），表明河南省區域差異明顯。CRE感染患者通常對大部分抗菌藥物耐藥，替加環素和多黏菌素成為了治療CRE感染的最后一道防線[10]。但多黏菌素或替加環素長期單一用藥會增加患者死亡率和耐藥基因突變的風險[11-12]，本研究團隊正對兩類藥物耐藥機制作進一步研究，與此同時還需警惕CRE菌株的變化， 加強耐藥監測工作， 合理使用抗菌藥物。

河南省二級醫院臨床分離的不發酵糖革蘭陰性桿菌整體耐藥率處于高水平，尤其是鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均＞60%，提示基層醫院應加強鮑曼不動桿菌的監測與防控。ICU中不發酵糖革蘭陰性桿菌的檢出率及耐藥率均高于非ICU科室，這可能與ICU患者抵抗力差、侵襲性器械操作多以及長期使用大量抗生素有關。不發酵糖革蘭陰性桿菌是醫院感染的常見菌[13]，因此臨床醫師應加強無菌操作意識，做好醫院感染防控，進而減少醫源性感染。

綜上所述，本研究顯示河南省二級醫院門急診標本送檢率低，腦脊液及無菌體液標本占比少。總體耐藥率呈較高水平，尤其是肺炎克雷伯菌的耐藥率高于全國水平，但低于河南省總體水平，不同地區有顯著差異。提示河南省二級醫院應加強抗菌藥物的合理使用，加強手衛生和隔離措施，通過多種途徑控制耐藥株的院內傳播。