基于信息傳遞模型的互聯網醫院接診流程再造研究

□ 沈鳴雁 SHEN Ming-yan 陳翔 CHEN Xiang 胡穎愉 HU Ying-yu 孫炳雪 SUN Bing-xue 馮志仙 FENG Zhi-xian

互聯網醫院是以互聯網為載體、由醫療機構及具有資質的醫務人員通過信息化手段提供一定范圍內的醫療健康服務[1]。與傳統醫療模式相比，互聯網醫療在提高服務可及性、優化資源利用、降低成本等方面具有獨特優勢[2]。新的醫療服務模式給醫院管理帶來新挑戰，其突出表現是醫生服務渠道多樣化和服務時間碎片化所帶來的資源配置受限[3]。本研究所在的互聯網醫院于2020 年2 月獲批上線，以三級綜合醫院及醫聯體的醫療資源為支撐、線上虛擬院區為入口，提供預約掛號、圖文問診、視頻問診、智能醫囑、藥事配送等服務，并與省互聯網醫院信息平臺對接、實現實時監管?；ヂ摼W醫院在生長期同樣遇到了管理難點：線上診療服務約束較少、服務時間碎片化導致接診回復不及時，降低了患者的線上就醫體驗，亟需進行改善。信息傳遞模型是從信息傳遞流程的角度來闡述溝通交互理論，關注信息如何有效、可靠、安全地從信源傳輸到信宿[4-5]。2020 年6 月，互聯網醫院導航護士聯合信息工程師及運營專員，基于信息傳遞模型再造了互聯網醫院線上接診流程，構建移動訂單管理平臺，按照“信息發出-傳播-接收-反饋”路徑采取閉環式管理，取得良好效果。

基于信息傳遞模型再造線上接診流程

導航護士從患者咨詢問題中發現流程改善切入點。本研究所在的互聯網醫院下設運營管理部、產品開發部、用戶服務部。其中，用戶服務部(User Service Department，USD)秉持數字化優質服務理念、以線上服務對象和醫務人員的需求為導向，設置了導航護士崗位，其中一項工作職責是參與線上接診和應診管理，具體包括：①呼叫中心業務。在用戶服務端開通在線客服咨詢，負責處理用戶咨詢和投訴事務。②以事件驅動互聯網醫療服務質量改善。采集患者咨詢投訴信息、開展滿意度調查，識別薄弱點，開展關鍵流程再造，實現服務創新。③參與互聯網醫院產品設計和內部測試。2020 年6 月，導航護士回顧性分析5 月1 日至5 月31 日的患者咨詢(電話、APP)主題，發現38.0%的患者咨詢問題與“醫生在線應答不及時”相關，將此問題上報USD 主任，以此作為本次流程改善的切入點。

2.基于信息傳遞模型識別線上問診流程改善突破點。USD 主任和導航護士對2020 年6 月1 日至6 月15 日的線上問診訂單進行追蹤分析，82.5%患者線上就診時間＜10 分鐘，發起訂單后的等待時長卻在1～1440 分鐘不等。組織不同科室的臨床醫生進行訪談，了解醫生對現有線上問診流程的工作體驗，醫生反饋的主要問題在于：線下工作繁忙時易出現顧此失彼；線上診療缺少協調和輔助人員；目前醫務人員手機中下載多種APP，每天接收大量紛繁復雜的信息，易發生遺漏和未及時查看現象。基于信息傳遞模型進行服務流程解析，互聯網醫院訂單管理系統(信息源)通過APP(信道)傳遞至醫生(一級信宿)，醫生接到提醒后與患者連接完成線上訂單；但如遇線下醫療工作沖突，醫患之間信息傳遞時間延長甚至脫落，48 小時后系統自動中止訂單?，F有的干預方法是導航護士每4 小時在工作電腦端登錄系統，篩查延時訂單予以電話提醒，該做法依賴固定的網絡環境和辦公地點，在時間和空間上存在局限；或在患者咨詢后介入協調，服務模式較為被動。對此，找到突破點在于：導航護士主動介入，借助信息化技術實現“去中心化”干預。

3.多部門合作開展線上問診流程再造。導航護士聯合信息工程師及運營專員緊扣信息傳遞模型展開流程再造：①通過對前期數據分析和醫生現場追蹤，超過60 分鐘容易發生遺忘和淹沒。因此，將延時訂單的節點設置為60 分鐘。②建立一個移動訂單管理系統。用于接收延時訂單信息、確保主節點和從節點數據一致、信息準確、高效傳遞。③互聯網醫院訂單管理系統作為信息源，增設了自動識別觸發功能?；颊咴谏蟼鞑v資料和支付問診費用后，系統派發訂單信息到醫生端APP 并開始自動計時，如60 分鐘醫生未回復，識別為“延時訂單”、派發“客服介入提醒通知”到移動訂單管理系統、導航護士作為二級信宿，接受信息后，點對點以合適的路徑傳遞給醫務人員；醫務人員作為接到提醒訊息/電話后進入APP 接單；通過信息系統查看回復情況，形成閉環管理模式。改善前后流程見圖1。

4.移動訂單提醒系統的設計?！捌髽I微信”自2016 年起被運用于本院員工之間交流，具備良好用戶粘度。因此信息工程師將訂單提醒系統搭建在企業微信的應用平臺上，與智能手機終端連通，實現訂單移動化管理。按照綜合類型服務系統設計，采用分布式多層架構框架，各邏輯層遵循可配置的原則設計，使系統具有較高的伸縮性，同時結合互聯網醫院業務和流程特點，在各系統接口業務層上引入特定的安全設計，以保證其他各系統的穩定、獨立運行。功能主要包括：選用多種協議與互聯網醫院系統連接，實現客戶分類管理、企業微信、話務系統方式與各類系統進行交互；用戶管理包括醫生/護士、客戶信息；統一訂單池、自動觸發(時間、時段)完成訂單分發；終端功能包括查看訂單、發起時間、一鍵轉發、跟蹤記錄、等，與后臺同步更新。

優化后的線上接診流程

1.移動訂單管理流程。①導航護士經工號和密碼確認身份后移動端登錄，實時接收系統發送到提醒信息。收到提醒后點擊“介入提醒通知”圖標進入二級頁面，一鍵轉發到實體醫院醫生，對于緊急情況和外院醫生電話聯系；導航護士每一次提醒時間、形式均自動記錄留痕，特殊情況支持人工備注。②訂單管理時間：8∶00—22∶00 實時追蹤訂單；22∶01—7∶59 的訂單于次日8:00 集中發送及追蹤。③提醒通知的內容包括：服務類型(圖文問診/視頻問診/配藥服務)、提醒原因、訂單發起時間、患者信息、醫生信息、訂單金額、聯系電話、處理狀態等(見圖2)。④反饋服務：醫生無法短時間內處理訂單，囑托導航護士向患者做好解釋溝通，選擇繼續等待、更換專家、終止訂單。

圖2 移動訂單管理測試界面

2.全程培訓和協同管理。系統上線前，產品開發工程師制作《移動訂單管理系統操作SOP》，對全體工作人員和線上醫務人員進行培訓，邀請參與產品測試，快速體驗產品的易用性，調動使用積極性。運營部聯合醫務部負責推進醫務人員告知和宣傳工作。2020 年7 月23 日起上線，試運行階段(14 天)產品工程師第一時間做好技術支持和故障處理。

3.患者數據保護。按照《互聯網醫院管理辦法》實施第三級信息安全等級保護。系統兼容各主流移動終端設備，將互聯網醫院問診數據報表從PC 端拓寬到移動端，采用HTTPS 和SSL 進行安全傳輸，確保數據在傳輸過程中的安全。系統通過多重身份驗證和權限控制機制，禁止非授權用戶對系統內部數據資源進行訪問，在中間件服務器和內網之間通過部署防火墻、網閘和安全網關等安全隔離設備，保證數據安全。使用HTTPS 協議確保數據傳輸的加密以及安全性，由系統管理員專人負責密碼、權限、日志監測及備份。通過權限管理，給區域內不同的信息提供者授予不同級別的數據可見度和使用權，只有在完成系統登錄驗證之后，方可對系統數據進行操作，并根據處理節點不同的保護需求來設置保護等級。

實施效果

1.評價指標。信息傳遞的有效性取決于節點間信息傳遞過程中的時效性、信息在節點間傳播的準確性和可靠性(即質效性)。

1.1 時效性指標 軟件應用前、后分別抽取283 份、445份訂單，采集訂單發起后患者端等待時長；研究組成員跟班觀察，記錄應用前后提醒1 名醫生的耗時。

1.2 質效性指標 延時訂單介入及時率、訂單一致性；導航護士、信息工程師、線上醫務人員對移動訂單提醒系統的滿意度測評，具體包括：操作界面友好、運行速度流暢、功能簡明易懂、提取信息便捷、對線上服務有幫助。

2.統計學處理。所有數據經2 人核對后，使用SPSS24.0進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料使用率和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。p＜0.05 為差異有統計學意義。

3.結果

3.1 患者端等待持續時長和延時訂單介入及時率比較。實施再造后的線上接診流程，線上問診患者等待持續時長短于改善前，導航護士對延時訂單的介入及時率高于改善前，差異具有統計學意義(p＜0.05)，見表1。

表1 患者網絡就診等待與訂單處理情況

3.2 提醒耗時和滿意度評價結果。跟蹤觀察應用前后導航護士提醒1 名醫生的所用時間，實施前發文字信息耗時平均350 秒實施后耗時為30 秒；電話至撥通耗時220 秒，實施后耗時為35 秒。導航護士和線上醫務人員對移動訂單提醒系統的滿意度測評為100%。

3.3 訂單一致性評價結果。每日8 點、12 點、16 點、20點與系統后臺核對訂單一致性，做好登記報表，445 份問診訂單一致性99.33%(442/445)，脫落2 例(視頻問診訂單1 例、夜間問診訂單1 例)，反復提醒問診訂單1 例。

討論

1.基于信息傳遞模型的線上接診流程再造有助于提升訂單響應效率。新冠疫情，催生了人民群眾對互聯網醫療護理服務的需求。截止2020 年11 月，國內有900 余家互聯網醫院[6]。研究[7]顯示，當線上診療量上升到一定程度，生產率會由上升改為下降趨勢，即“生產率悖論”，需通過有效的資源配置和流程改善加以解決。本互聯網醫院線上問診流程管理為實境，從信息傳遞模型視角出發，深入分析信息傳遞涉及的每一個節點，多團隊合作再造流程、開發移動訂單管理系統，完善對就診需求的快速響應機制和對接服務，重點改善兩大“痛點”：①解決信息脫落難題?；ヂ摼W醫院上線初期，醫務人員使用軟件的習慣未成形，降低對提醒消息的關注度，導致接診時間延長甚至遺漏。本研究增加了接診信息的再傳遞者(二級信宿)來解決這一困境。信道選擇上，院內醫務人員使用用戶粘性較好“企業微信”作為信道，院外專家和患者采用電話直接對接，保障信息傳遞通暢。②增加了實時反饋功能。反饋是線上醫療服務質量與效率提升的有效途徑。本研究開發的訂單提醒系統不僅實現了信息互聯互通，還能實時反饋訂單狀態“待處理、已跟蹤、處理中、已完成”等，并支持添加備注功能，提高了管理效率。表1顯示，患者端線上等待時長從改善前338.50±366.452 分鐘降至168±249.102 分鐘，導航護士定時與后臺核對訂單數據的一致性，445 份訂單一致性99.33%。兼顧了線上接診信息傳遞的時效性和質效性，是互聯網醫院發展過程中的一次有益嘗試。

2.基于信息傳遞模型的線上接診流程再造實現了閉環管理。圖1 顯示，互聯網醫院上線初期的線上接診流程呈開環狀態，屬于粗放式的醫患鏈接模式，無法保證服務質量?；谛畔鬟f模型再造的流程，借助移動訂單管理系統統一管理延時訂單，在醫-護-患之間建立有效的信息交互渠道，實現了閉環管理模式。與此同時，研究團隊及產品開發人員在保證系統功能實現的前提下，基于易用性原則設計系統，將互聯網醫院平臺與手機端相結合，注重移動終端的界面操作設計，減少文字錄入，一鍵轉發、自動備注等功能，保證操作便捷性，使流程更加簡潔高效。表1 數據顯示，導航護士的介入率從改善前33.92%提高至79.28%，訂單提醒耗時更短，醫務人員對系統使用滿意率為100%。充分發揮了信息技術與流程再造、服務模式創新相結合的優勢。

3.設置導航護士促進護理崗位管理創新。互聯網醫院虛實共生，醫患交互主體地位平等，傳統醫患界限淡化，患者滿意來源于線上就診全過程的優質服務和良好體驗[8]?；颊邔Ш?Patient Navigation，PN)最初是為解決患者在診療過程中遇到的障礙，現已逐漸延伸到整個醫療保健體系中[9-11]。為探索患者導航服務在醫院數字化轉型過程中的作用，本院于2020 年2 月設立了導航護士崗位，經過崗前培訓提升其線上服務意識和信息化素養；導航護士上崗后，根據設立的角色功能和工作職責，完成線上咨詢，參與導診和應診流程管理，收集相關數據并開展質量改善工作。本研究中，導航護士以互聯網醫院患者的“聲音”作為質量改善方向，有力地組織協調多部門基于信息傳遞模型再造線上接診服務流程；作為信息的再傳遞者(二級信宿)，及時和醫生及患者進行溝通，實現快捷響應和多元服務，是保障整個流程呈閉環的關鍵所在。

4.今后研究方向。包括：①根據互聯網醫院業務的發展，不斷更新優化移動訂單提醒系統的功能設置、操作性、界面美觀度等。②增設1 名文員協助導航護士開展訂單對接，使導航護士能有更多時間實施線上患者的健康促進和咨詢工作。③根據互聯網醫院不同時期的業務特點，進一步基于數據提升線上服務效率，不斷提升互聯網醫院的品牌價值。