島征與凝血功能對高血壓腦出血血腫擴大預測價值研究

孫 帆， 周赤忠， 羅 寬

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是長期高血壓致腦血管玻璃樣變性，當出現血壓突然升高時。腦血管破裂出血的一種疾病。其發病急，進展快，是當前威脅人類生命的主要疾病之一[1]。根據2019年中國腦出血診治指南[2]中介紹，HICH占所有腦卒中的15%，發病后有88%的患者都會出現不同程度的昏迷。發病后1 m內病死率可高達35%～52%，而在6個月內功能恢復，生活獨立的患者僅僅只有20%左右。在臨床觀察中，有一部分HICH患者，在首次出血后一段時間內，出現血腫擴大現象，稱之為腦出血患者早期血腫擴大(hematoma enlargement，HE)。HICH患者的早期血腫擴大，直接提高了患者死亡率及致殘率，故若能早期預測到血腫擴大風險，在出血后6 h內甚至更早手術，在血腫周圍腦組織出現不可逆損害之前行手術治療，有望更好的挽救神經功能[3]。近來國外有文獻報道，平掃CT下的“島征”對預測HICH患者血腫擴大有重要價值[4]，故本研究旨在探討“島征”與血腫擴大之間的關系。

1 研究對象

選取武漢市普仁醫院神經外科從2019年1月-2021年1月這2 y間所收治的HICH患者為研究對象。納入標準：(1)經臨床癥狀和頭部CT確診的HICH患者；(2)發病時間在6 h以內(從出現臨床癥狀首次CT掃描之間的時間)；(3)年齡大于18歲，小于85歲；(4)行保守治療并于發病后48 h內復查過頭部CT的患者(無論提示有無血腫擴大)；(5)發病后48 h內行手術治療，但術前復查提示有血腫擴大的患者。排除標準：(1)因為腦梗死、腦腫瘤、外傷等因素引起的腦出血；(2)發病時間超過6 h或不明確；(3)有先天性或獲得性凝血功能障礙；(4)患者本身合并嚴重的心肝腎等疾病；(5)CT影像提示為其他征象的患者(比如黑洞征、混合征等)；(6)發病后48 h內行手術治療，術前未復查頭部CT或者復查未提示血腫擴大的患者。血腫擴大的標準按照《中國腦血管病影像應用指南》的定義：較初次出血量體積增加33.0%或絕對體積增加超過6 ml[5]。按照上述標準共收集70名HICH患者資料，其中存在血腫擴大者31名，不存在血腫擴大者39名。

2 研究方法

2.1 收集資料 按照上述標準收集HICH患者的病歷資料、實驗室檢查、影像結果，包括性別、年齡、入院時GCS評分、血壓、血糖、首次CT掃描時間、血小板計數、PT/APTT/TT、血腫量、血腫位置、血腫是否破入腦室等資料。計算血腫量時，可把血腫近似的看作球形，然后按照多田氏公式計算：顱內血腫量=血腫最大層面的最大長徑×垂直與最大血腫層面的最大長徑的最大寬徑×血腫厚度×π/6。對于影像學的判斷：患者入院后即刻行頭部CT檢查，并于發病48 h內復查。由至少2名有經驗的神經外科醫師獨立判斷血腫是否擴大、影像表現是否為島征等，若兩醫師意見不統一，請示上級醫師進行診斷。

3 結果分析

3.1 兩組數據基線資料比較 兩組患者在血腫是否破入腦室、CT影像是否提示島征、GCS評分、PT、INR、血腫量、血糖值上存在統計學差異。而在性別、是否抽煙喝酒、出血部位、入院血壓、年齡、APTT/TT、血小板之間無統計學差異(見表1)。

表1 兩組數據的基線資料比較

3.2 HICH血腫擴大的多因素分析 假設以血腫是否破入腦室、CT影像是否提示島征、GCS評分、PT、INR、血腫量、血糖值為自變量，HICH血腫是否擴大為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果提示，GCS評分、PT、血腫是否破入腦室、CT影像是否提示島征是HICH患者血腫是否擴大的獨立危險因素(見表2)。

表2 HICH血腫擴大的多因素分析

3.3 島征與PT對HICH血腫擴大預測價值分析 島征與PT分別及聯合起來預測血腫擴大的ROC曲線及結果分析(見圖1、表3)。結果可見島征+PT的AUC大于單獨島征的AUC(Z=3.201,P=0.0014)，兩者差異具有統計學意義。

表3 島征與PT對HICH血腫擴大預測價值結果分析

圖1 PT、島征、島征+PT的ROC曲線

4 討 論

HICH作為一種死亡率與致殘率都極高的腦血管疾病，在我國有極高的發生率。HICH的高致殘率與死亡率，注定其是國內外神經外科的研究重點之一。如何降低HICH的死亡率、減少HICH的后遺癥、提高HICH患者的生活質量、顯著改善HICH患者的預后，一直都是國內外神經外科所關注的重點。且接近有40%的HICH患者會出現血腫的擴大，血腫擴大已經被認為是早期導致神經系統功能惡化及臨床預后不良的重要影響因素。故對于血腫擴大風險高的HCIH患者，實行早期手術干預，在血腫擴大前進行充分的血腫清除及止血，是改善患者預后，降低患者的死亡率與致殘率的重要方式[6]。

隨著CT技術的發展，患者在入院超早期就可以獲得精確度極高的頭部CT圖像，HICH的診斷越來越快速準確。國外有諸多研究表明，HICH患者在增強CT下出現的斑點征及漏出征可作為預測HICH患者血腫擴大的高危因素[7，8]。但是增強CT耗時較長，在我國并沒有成為診斷HICH的首選檢查方式，所以島征作為一種新型的血腫擴大風險預測因素，其在普通平掃CT上就可以識別，與傳統的增強CT相比，其具有耗時短、不存在造影劑過敏、對腎功能不全患者無影響等優點[9]。

島征作為一種不規則的血腫，其特點是一個大血腫的周圍存在諸多的小血腫(3個與之完全分離的小血腫或者大于等于4個與之部分相連的小血腫)[10]。目前其出現的原因尚未完全清楚，推測為大血腫周圍細小的血管網破裂出血所致，其出血后對周圍血管的壓迫止血作用較弱，所以容易出現血腫擴大。同樣在早期研究中就認為，HICH患者入院時的凝血功能異常，是導致血腫擴大的重要原因[11]。所以把島征及凝血功能結合在一起用于預測HICH患者的血腫擴大風險，能為HICH提供一個新的診治思路。

本研究比較了臨床中多種常見因素與HICH血腫擴大之間的關系，結果發現PT、GCS評分、島征與血腫是否破入腦室是HICH擴大的獨立危險因素。其中重點研究了PT與島征作為HICH血腫擴大的獨立危險因素時的預測價值，島征用于預測HICH血腫擴大的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別是74.2%、82.1%、76.7%、80.0%；島征+PT預測HICH血腫擴大的結果分別為77.4%、79.5%、75.0%、81.6%，兩者AUC比較PT+島征>島征(P<0.05，具有統計學差異)，故研究結果表明PT+島征用于預測HICH血腫擴大更加準確。但是與本次研究結果不同的是，之前有研究的顯示，HICH患者入院時首次CT掃描時的出血量(基線出血量)，也是血腫擴大的獨立危險因素之一[12]。本研究顯示基線出血量雖然與HICH血腫擴大之間有關，但不是HICH血腫擴大的獨立危險因素。分析原因認為，在本次研究資料收集中，大多數CT影像出現島征的患者，其基線出血量都大于50 ml，這或許會對研究結果產生一定程度的影響。國外有研究結果顯示，首次CT掃描時間也與HICH血腫擴大有關，首次CT掃描時間越早，HICH血腫擴大風險越高[13]，同樣國內也有部分研究贊成此結論[14]。

而本研究結果顯示首次CT掃描時間與HICH血腫擴大之間沒有明確聯系，這可能與本次研究數據樣本不足及統計學方法選擇欠佳有一定關系。在諸多常見臨床因素中，入院時血壓是否對HICH血腫擴大存在影響，尚未有統一結論。Boulouis G和Ciura VA的研究結果[15，16]與本文一致，入院血壓并不是導致HICH血腫擴大的影響因素。相反的，朱賢龍和施輝等人的研究提示入院時血壓與血腫擴大有關[17]。此結果差異可能與臨床上HICH患者入院后會行控制血壓的對癥治療，這可能會對血腫擴大產生一定的影響。

綜上所述，HICH患者血腫擴大的獨立危險因素為島征、血腫是否破入腦室、PT、GCS評分。血壓、首次CT掃描時間和基線出血量同血腫擴大之間的關系需要更多的樣本數據進行研究。其中PT同島征聯合相較于單獨的島征或者PT，對HICH血腫擴大具有更良好的預測價值。此結果也提示，在今后的研究中，聯合多項獨立危險因素，能更加準確的預測HICH血腫擴大風險，這也為今后的研究及HICH的診治提供了新的思路。