急性缺血性腦卒中肇事血管CT值與血管再通的相關性研究

荘高明， 賀雪平， 梁健科

急性缺血性腦卒中，又稱為急性腦梗死，是最常見的卒中類型，約占69.6%～77.8%[1]。磁共振被認為是診斷急性缺血性腦卒中的最敏感的方法，尤其是DWI技術，能在腦組織缺血30 min內顯示異常信號，但是礙于掃描時間較長及金屬儀器禁止進入的問題，在急診使用中有部分限制[2,3]。彩色超聲多普勒診斷頸部血管狹窄有一定優勢，但是對于顱骨包裹的腦部血管顯示不佳，限制了其使用范圍[4～6]。CT具有掃描速度快，無磁場限制等優勢，一直是診斷急性缺血性腦卒中最常用的檢查方法[7～9]。相關指南推薦，對于疑似急性腦卒中的患者，到達急診室后，盡量在60 min內完成CT及其它基本檢查，縮短進院至溶栓的時間(door-to-needle time，DNT)間隔[10]。CTA能快速準確定位肇事血管、CTP能有效判斷缺血范圍及缺血程度，所以相關方面的研究較多，而關于CT值對診斷急性缺血性腦卒中作用的研究不多。在實際工作，我們發現同樣是急性缺血性腦卒中患者，其肇事血管卻有不同的CT表現，部分表現為明顯的高密度征，部分表現為等或稍低密度。本文旨在探討急性缺血性腦卒中患者肇事血管的CT值與血管再通效果是否有相關性。

1 材料與方法

1.1 研究材料及方法 收集2019年1月-2020年3月，在我院首診并治療的急性缺血性腦卒中患者。入組條件：(1)年齡40歲以上；(2)先接受CT檢查、再接受相關治療，治療后10 d內有CTA或MRA復查；(3)既往無大面積腦梗死病史；(4)無多發性動脈炎、腫瘤、血液系統相關疾病；(5)無腦部手術史；(6)發病前沒有喝酒。排除條件：(1)發病時或治療期間合并有腦出血；(2)肇事血管血栓附近有明確的鈣化斑塊；(3)肇事血管異常纖細，CT薄層未能清晰顯示結構。最終，符合條件患者58例，60條肇事血管(2人為同時兩條血管重度狹窄至閉塞)，其中28位女性，30位男性，年齡介于36歲～91歲，平均年齡65.12歲。其中接受DSA檢查或血管腔內治療術的患者35例，每位患者均接受rt-PA溶栓治療。所有治療均經患者和(或)其家屬同意。

1.2 儀器與相關材料 CT掃描儀：GE Discovery 750 HD寶石CT(通用電氣醫療集團、美國)。CT造影劑：碘佛醇370 mg/ml注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，中國)。高壓注射器：Ulrich高壓注射器(歐利奇公司，德國)。磁共振掃描儀：Magnetom Avanto 1.5T超導磁共振掃描儀(西門子、德國)，掃描線圈為八通道頭部專用相控陣線圈。磁共振造影劑：馬根維顯注射液(Gadopentetate Dimeglumine,Magnevist，拜耳公司、德國)，藥品規格0.5 mmol/ml,20 ml/瓶。

1.3 CT及MRI掃描方法及參數 CT掃描方法及參數：管電壓為120 kV，管電流為200 mA，掃描矩陣為 512×512。平掃層厚1 mm、層間距均1 mm。增強CTA層厚1 mm、層間距1 mm，薄層重建層厚0.5 mm、層間距0.5 mm。掃描范圍包括頸內外動脈分叉部至顱頂水平；平掃及增強掃描均從顱底往頭頂方向掃描。MRI掃描方法及參數：T1WI序列TR 480 ms、TE 11 ms、層厚4 mm、層間距4 mm；T2WI序列TR 4000 ms、TE 85 ms、層厚4 mm、層間距4 mm；T2WI反轉回復序列(FLAIR)TR 9430 ms、TE 92 ms、翻轉時間(TI)2547.8 ms、層厚4 mm、層間距4 mm；DWI序列b值分別為0、500、1000；SWI序列TR 49 ms、TE 40 ms、層厚2 mm、層間距2 mm。MRA掃描采用3D-TOF技術，層厚1 mm、層間距1 mm。掃描范圍顱底至顱頂，掃描方向從顱底往顱頂方向掃描。

1.4 圖像測量 首診CT圖像測量：綜合觀察平掃、增強、VR圖像，確定肇事血管及梗死處血栓(栓子)位置，以畫ROI方式，測量梗死處血栓(栓子)平掃及增強掃描時的CT值，并測量對側或鄰近通暢管腔平掃時的CT值。畫ROI測量時，注意避免與血管壁或鈣化斑塊重疊，以免影響測量結果。復診CTA或MRA圖像：肇事血管閉塞處管腔直徑恢復至鄰近管腔的50%以上，遠側分支血管大部分恢復顯影，確定為管腔再通效果好，納入A組。肇事血管血栓處管腔直徑恢復未達鄰近管腔的50%以上，遠側分支血管血流無明確改善，確定為再通效果不佳，納入B組。圖像觀測工作，由一位主治醫師及一位副主任醫師共同進行，每一測量位置測量3次，取其平均值為觀察值，對于觀察結果有異議時協商達成一致。

1.5 統計學分析 數據分析采用SPSS 19.0(IBM、美國)軟件包完成。治療效果不同的患者之間數據比較，符合方差齊性時采用獨立樣本t檢驗(Student’sttest)；不符合方差齊性時，采用非參數Wilcoxon秩和檢驗。平掃時血栓與通暢管腔的CT值比較使用配對樣本t檢驗。當P<0.05時，認為其差異有統計學意義。

2 結 果

患者的基線資料(見表1)。患者發病至溶栓時間介于49 min～262 min，平均時間153 min。肇事血管分布，49處為大腦中動脈，4處為頸內動脈虹吸部，7處為基底動脈。接受治療后，A組40條血管再通效果好(見圖1)，平掃血栓CT值為(60.78±11.03)HU，增強掃描時血栓的平均CT值為(73.75±8.72)HU，對側通暢管腔平掃CT值約(42.53±6.92)HU。B組20條血管再通效果不佳(見圖2)，平掃血栓CT值為(32.20±7.17)HU，增強時血栓的平均CT值為(51.55±17.11)HU，對側通暢管腔平掃CT值約(42.45±3.75)HU。兩組間比較，血栓平掃CT值差異有統計學意義(P<0.05)，通暢的管腔平掃CT值差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。在CT平掃圖像上，A組閉塞管腔CT值高于正常管腔、其差異有統計學意義(P<0.05)；B組閉塞管腔CT值低于正常管腔CT值、其差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表1 患者的基線資料

表2 兩組患者間閉塞管腔及通暢管腔的平掃CT值比較

表3 患者在CT平掃時閉塞管腔與通暢管腔的CT值差異

圖1 男性，57歲，突發左側肢體無力，不能下地行走。急診CT平掃見右側大腦中動脈高密度，CTA顯示右側頸內動脈虹吸部、右側大腦中動脈閉塞。起病后2 h 15 min，術中抽出暗紅色血栓、殘余血栓快速溶解。1 d后復查CTA，血管再通良好

圖2 男性，80歲，無明顯誘因突發右側肢體乏力。急診CTA顯示右側大腦中動脈局部重度狹窄。CT平掃顯示狹窄部血栓密度略低于正常管腔密度。發病后4 h開始靜脈溶栓及抗血小板治療。3 d后MRA復查管腔再通不佳

3 討 論

急性缺血性腦卒中治療及預后的影響因素是卒中治療的熱點及關鍵問題，在術前檢查評估手段中，大部分學者關注CTA、CTP、MRP等研究，而關于頭部CT平掃征象與治療效果的研究不多，本研究特點是探討急性缺血性腦卒中患者CT平掃征象與治療效果之間是否有相關性。

本研究所有患者均在同一卒中團隊下，按同樣的標準治療，排除患者基線資料及治療時間差的影響，兩組患者間對比有可行性。研究顯示，A組40(60%)條CT平掃呈相對高密度的肇事血管的管腔再通情況較好；B組20(40%)條CT平掃呈等/稍低密度的肇事血管的管腔再通情況不理想。兩組患者健側血管腔的平掃CT值無明顯差異，而血管梗死處的平掃CT值差異有統計學意義。

相關研究[11,12]認為，與血小板及纖維蛋白相比，血紅蛋白對X-線的衰減較明顯，且血紅蛋白濃度與X-線衰減呈正線性關系，血紅細胞富含血紅蛋白，所以在CT平掃圖像上，富含紅細胞的血栓其CT值高于富含血小板的血栓。Tetsuya[13]等通過單中心研究發現，對急性腦梗死患者進行支架取栓時，當血栓的主要成分是動脈粥樣硬化斑塊(主要成為膽固醇、泡沫細胞或纖維組織)時較容易出現再灌注失敗，當血栓的主要成分為富含紅細胞的血栓時，實現再灌注的成功率較高。

相關研究[13,14]認為，在進行血管腔內取栓術時，動脈粥樣硬化斑塊較容易碎裂成小碎片，而且局部血管壁容易發生不可逆轉的損傷，從而減低再灌注的成功率；而富含紅細胞的血栓的彈性及可塑性均較高，較容易被整體切除，增加再灌注的成功率。Joris等[12]報道，血栓的組成成分可影響重組人組織型纖溶酶原激活物(rtPA)的溶栓效果，與富含血小板的白色血栓相比，富含紅細胞的紅色血栓更容易被溶解。

綜上所述：急性缺血性腦卒中患者，CT平時血栓的CT值與其內的紅細胞含量相關，紅細胞含量較高的血栓，治療后局部血管腔恢復有效灌注的成功率較高。

本研究的不足之處，首先未能把取栓所得的血栓實體做進一步的病理分析證明；第二、樣本量偏少；第三、欠缺長期的療效追蹤，這些不足之處有待后續課題進一步研究。