頸動脈狹窄患者支架植入術后并發癥危險因素分析

張 舟， 袁 琪， 樸 哲， 王利平

卒中已被視為是世界上第二大最普遍的致死因素,也是最常見的致殘原因之一[1]。在中國卒中已經成為了所有疾病中的首要死亡因素[2]。頸動脈狹窄時的癥狀是可能引起急性腦動脈缺血性卒中的一個主要臨床病因[3]。20%～30%的缺血性卒中會因頸動脈狹窄而產生，無癥狀的頸動脈狹窄患者1 y卒中的發病率低于5%，但有明顯體征的頸動脈狹窄患者每年的卒中發病率約為15%，而且隨著時間的增加，發病幾率也會增加[4]。CAS和頸動脈內膜剝脫術(CEA)是兩種有效的治療頸動脈狹窄的手術方法[5]，有隨機對照試驗(RCT)表明：CAS與圍手術期卒中的相關性更強，CEA與心肌梗死的相關性更強，CAS和CEA長期效果相似，隨著時間的推移，與CAS相關的并發癥也有所減少[6]。本研究的主要目的是為了探究頸動脈狹窄患者CSA術后并發癥的危險因素，從而有效地預防其發生,提高頸動脈狹窄患者術后的生存質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 我們選擇了2019年9月-2021年8月，就診于吉林大學中日聯誼醫院神經內科二病區57例行CAS手術治療的患者，男46例占80%，女性11例占20%。對患者的性別、年齡、糖尿病、高血壓、吸煙、飲酒、既往腦梗死病史、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、膽固醇的含量等危險因素，NIHSS評分、MRS評分、使用的支架類型(閉環支架與非閉環支架)等相關指標進行統計。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 (1)這些患者均能夠滿足《頸動脈狹窄診治指南》[7]的診斷要求；(2)患者無相關精神疾病史；(3)患者或患者家屬能夠清晰準確敘述病史；(4)臨床病例資料記錄完整；(5)患者均行CAS手術，使用腦保護裝置，使用的支架為閉環支架及開環支架。

1.2.2 排除標準 (1)患者具有能夠影響手術正常進行的嚴重的臟器疾病史；(2)患者具有全身系統疾病；(3)患者具有精神類疾病史或服用精神類藥物史；(4)患者的病歷資料記錄不完整。

1.2.3 病例分組 (1)將患者術后發生支架再狹窄、血壓異常、術后高灌注出血的患者列入術后并發癥組；(2)將術后未發生上述相關癥狀的患者列入術后無并發癥組。

2 結 果

2.1 本研究以57例行CAS手術的患者為研究對象，其中支架再狹窄的患者有5人，血壓異常的患者有5人，出血的患者有4人(其中有1名患者同時出現兩種并發癥)。

2.2 單因素危險分析(見表1) 術后無并發癥組與術后并發癥組相比，在吸煙(68.2% vs 30.8%)和既往腦梗死病史(25% vs 61.5%)方面，具有顯著統計學差異(P<0.05)。

表1 相關危險因素的單因素分析

2.3 二元Logisitic回歸分析 將吸煙與既往腦梗死病史納入二元Logisitic回歸分析模型中，結果顯示吸煙(P=0.062)，既往腦梗死病史(P=0.013)，最后得出既往腦梗死病史具有顯著統計學差異(P<0.05)。

3 討 論

支架術后再狹窄(ISR)是CAS手術后一個可能遇到的并發癥。再狹窄仍是一個尚未解決的問題，因為當前的治療建議并不像原發性狹窄的建議那樣明確，據報道發生CEA后發生率在5%～22%之間，CAS后ISR發生率在2.7%～33%，然而對這種疾病過程的治療和最佳管理仍是一個不斷爭論的問題，并且鑒于缺乏對這些疾病進行管理的1級證據，相關的指南缺乏明確性[8]。ISR發生率有很多不同的報道，隨著CAS手術量的增多，需要更多數據來評估再狹窄的發生率和預測因素，并可能確定ISR的新危險因素[9]。沈華超等驗證了中性粒細胞與白蛋白比率(NAR)是接受CAS的患者ISR的預測指標[10]。代正杰等證實了平均血小板體積可預測頸動脈支架形成術后再狹窄[11]。我們應發現更多的有效指標去預測支架術后再狹窄。

CAS術后血壓異常升高或者降低也是此種手術常見的并發癥之一，頸動脈竇(CS)是頸動脈分叉處存在的擴張，通常的位置在近端頸內動脈(ICA)的起始處，它存在影響血壓的壓力感受器[12]。在做一些血管內治療如支架置入及球囊擴張時，可能會導致頸動脈竇受損，其受損的臨床表現為極端高血壓、嚴重的高血壓危機、高血壓發作和體位性低血壓，這使其成為最難控制的高血壓形式[13]。術中保護頸動脈竇具有重要意義。

高灌注綜合征引起的術后出血是CAS或CEA相關的嚴重并發癥[14]。有研究表明它可能與女性、年齡較大、慢性腎臟病病史和經治療的左頸動脈獨立相關[15]。頸動脈分期支架置入術可能會減少發生高灌注綜合征的機會[16]。因此，在CAS術中要注意相關危險因素，預防術后出血引發的高灌注綜合征。

在本研究中，共有13名患者出現術后并發癥，術后并發癥發生概率偏高，可能與總樣本數量少有關，根據單因素分析結果，在日常生活中，積極宣教，早期干預不良生活習慣是必要的。也應加強對腦梗死疾病的篩查，當發現局灶性神經功能缺損的體征與癥狀時，應及時就診。根據二元Logistic回歸分析結果，既往有腦梗死病史的患者行CEA手術治療較無腦梗死病史的患者術后有更高的卒中風險[17]，但是關于CAS手術方面的研究資料還比較少，分析原因可能與既往有腦梗死的患者顱腦血管條件更差、手術難度更高有關。這樣的患者致殘率高，為家庭和社會帶來更大的壓力，更需要有效的治療[18]。

綜上所述，既往有腦梗死病史的患者行CAS手術后，發生并發癥的概率更高，但本研究納入的患者數量較少，有待納入更多病例數據得出更加全面的結論。