酗酒者癲癇發(fā)作的亞急性腦病(SESA綜合征)1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周曉影， 付勝奇， 任雅芳， 張洪濤， 張淑玲

酗酒者癲癇發(fā)作的亞急性腦病(subacute encephalopathy with seizures in alcoholics syndrome，SESA綜合征)于1981年首次報(bào)道，是一種罕見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，為慢性酒精濫用所致[1,2]。SESA綜合征多表現(xiàn)為急性或亞急性起病，認(rèn)知功能障礙、精神行為異常、癲癇發(fā)作和腦電圖偏側(cè)周期性放電等。多數(shù)患者以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)[3]。現(xiàn)將我院收治的1例SESA綜合征報(bào)道如下，并對(duì)有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，男，50歲，主因“突發(fā)意識(shí)不清伴四肢抽搐30 min”于2021年7月1日16：06分急診收入我院NCU。2021年7月1日15：36分患者被路人發(fā)現(xiàn)突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，伴四肢抽搐、雙眼上翻，口吐白沫，大小便失禁、舌咬傷，四肢抽搐呈發(fā)作性，但意識(shí)障礙持續(xù)不緩解，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐，我院120接診途中給予地西泮注射液20 mg分次靜脈注射等對(duì)癥處理，急診以“癲癇持續(xù)狀態(tài)”收入院。個(gè)人史：吸煙史30 y，每日20支；飲酒史20 y，每日500 ml，家屬訴近期記憶力明顯減退。入院查體：體溫：36.5 ℃，脈搏：130 次/min，呼吸：25 次/min，血壓：120/65 mmHg。氧飽和度80%。淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，光反射靈敏。雙眼向左側(cè)凝視，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，口角無(wú)歪斜，伸舌查體不配合。四肢痛刺激不能抬離床面，四肢肌張力減弱，四肢腱反射(+)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。頸軟，克氏征、布氏征陰性。GCS評(píng)分：5分，E1V1M3。入院診斷：癲癇持續(xù)狀態(tài)原因待查：(1)單純皰疹病毒性腦炎?(2)自身免疫性腦炎?(3)代謝性腦病？入院后給于地西泮注射液靜脈滴注+苯巴比妥注射液肌注、脫水降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理，患者意識(shí)清楚，但癲癇仍有間斷發(fā)作。認(rèn)知功能評(píng)分：MMSE：19分；MOCA：14分；CDR：1.0分。頭部MRI示(見(jiàn)圖1)：FLAIR序列雙側(cè)海馬稍高信號(hào)，海馬、顳葉及大腦皮質(zhì)萎縮，DWI序列雙側(cè)海馬呈高信號(hào)，MRA未見(jiàn)明顯異常。腦脊液檢查：顱內(nèi)壓230 mmH2O；腦脊液糖4.98 mmol/L，腦脊液蛋白47.32 mg/dl，潘氏試驗(yàn)(+)。腦脊液墨汁染色、抗酸染色、ADA、細(xì)菌涂片、真菌涂片、隱球菌涂片、結(jié)核分枝桿菌涂片均陰性。血清、腦脊液病毒全套、自身免疫性腦炎抗體、寡克隆帶均為陰性。腦電圖：中度異常腦電圖。血生化檢查：血細(xì)胞分析：中性粒細(xì)胞百分比86%；肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶316 U/L，乳酸脫氫酶272 U/L；超敏肌鈣蛋1.57 ng/ml，血清肌紅蛋白195.4 ng/ml，血鉀3.04 mmol/L，腦利鈉肽885 pg/ml；余常規(guī)、生化未見(jiàn)異常；風(fēng)濕免疫全套均陰性；腫瘤標(biāo)記物未見(jiàn)異常。結(jié)合患者癥狀、體征、腰穿及頭部MRI檢查，考慮酒精代謝性腦病可能性大，給予丙戊酸鈉緩釋片+左乙拉西坦片抗癲癇等對(duì)癥治療。患者癲癇發(fā)作逐漸緩解，復(fù)查頭部MRI(見(jiàn)圖2)：A、B(FLAIR序列)雙側(cè)海馬區(qū)高信號(hào)較前略增高，海馬、顳葉及大腦皮質(zhì)萎縮；C(DWI序列)示雙側(cè)海馬高信號(hào)較前好轉(zhuǎn)。復(fù)查腦脊液：顱內(nèi)壓160 mmH2O；CSF常規(guī)、生化均正常。血清、腦脊液病毒全套、自身免疫性腦炎抗體均為陰性。根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、頭部MRI及CSF結(jié)果，診斷酗酒者癲癇發(fā)作的亞急性腦病(SESA綜合征)，出院時(shí)復(fù)查電解質(zhì)、肝功能均正常，出院后繼續(xù)給于聯(lián)合抗癲癇、小劑量逐漸酒精戒斷等對(duì)癥治療，1個(gè)月后隨訪患者癲癇癥狀未再發(fā)作，認(rèn)知功能評(píng)分：MMSE：21分；MOCA：18分；CDR：1.0分。

圖1 頭部MRI示(2021年7月2日)：A、B(FLAIR序列)示雙側(cè)海馬區(qū)略高信號(hào)，海馬、顳葉及大腦皮質(zhì)萎縮；C(DWI序列)示雙側(cè)海馬高信號(hào)

2 討 論

該患者中年男性，急性起病，長(zhǎng)期酗酒，主要臨床特點(diǎn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)、認(rèn)知功能障礙，影像學(xué)表現(xiàn)MRI-FLAIR雙側(cè)海馬異常高信號(hào)，腦脊液檢查排除感染、免疫介導(dǎo)相關(guān)腦炎等疾病，此患者診斷為酗酒者癲癇發(fā)作的亞急性腦病(SESA綜合征)。該病1981年由Niedermeyer和Freund等首次提出，其臨床特點(diǎn)包括癲癇發(fā)作、認(rèn)知功能障礙、腦電圖偏側(cè)周期性放電(lateralized periodic discharges，LPDs)、神經(jīng)影像學(xué)上的邊緣葉損害、腦萎縮及腦白質(zhì)病變等[1,2]。SESA綜合征為慢性酒精中毒相關(guān)性腦病的一種罕見(jiàn)亞型，病理生理機(jī)制可能與長(zhǎng)期酗酒導(dǎo)致潛在腦損傷(皮質(zhì)萎縮、酒精中毒、繼發(fā)局限性病變等)有關(guān)[4]。

常見(jiàn)臨床癥狀包括嗜睡、譫妄、意識(shí)混亂、激惹、認(rèn)知和精神行為異常等，此外，還可出現(xiàn)發(fā)作性偏癱、失語(yǔ)、忽視、偏盲和皮質(zhì)盲等，在最初報(bào)告了局灶性運(yùn)動(dòng)和大腦皮質(zhì)癲癇發(fā)作[1,2]。直到2006年，F(xiàn)ernandez-Torre描述了復(fù)雜部分性癲癇(complex partial seizures，CPSs)和復(fù)雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)(complex partial status epilepticus，CPSE)[5]。神經(jīng)影像主要表現(xiàn)為海馬、顳葉內(nèi)側(cè)T2/FLAIR高信號(hào)，DWI彌散受限，伴有腦萎縮和腦白質(zhì)病變[6,7]。這些損害可能與患者持續(xù)癲癇發(fā)作引起的代謝增高和高灌注有關(guān)，這些損害部分為可逆性損害，如果長(zhǎng)期酗酒可導(dǎo)致潛在的腦功能障礙，包括腦萎縮、腦白質(zhì)損害及微血管病變，多為不可逆改變[8]。

鑒別診斷：(1)自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis,AE)亦可表現(xiàn)為精神行為異常、認(rèn)知功能障礙、癲癇發(fā)作等[9]。其中GAD65、LGI1和接觸素相關(guān)蛋白樣蛋白2陽(yáng)性患者發(fā)生慢性局灶性癲癇發(fā)生率較高，而癲癇持續(xù)狀態(tài)與NMDAR、GABA-B和GABA-A相關(guān)[10，11]。本患者曾兩次腰穿檢查血、CSF自身免疫性腦炎抗體均陰性，未給于激素及免疫球蛋白沖擊等治療，復(fù)查DWI提示雙側(cè)海馬高信號(hào)較前好轉(zhuǎn)，故不支持。(2)單純皰疹病毒性腦炎是一種由1型單純皰疹病毒(HSV-1)或2型單純皰疹病毒(HSV-2)引起的局灶性或彌漫性腦功能障礙的急性或亞急性疾病。臨床特征包括發(fā)熱、頭痛、癲癇發(fā)作、精神行為異常、認(rèn)知功能障礙及局灶性神經(jīng)功能障礙等[12]。頭部MRI可表現(xiàn)為海馬及顳葉內(nèi)側(cè)等邊緣葉出血壞死改變[13]。根據(jù)該患者的影像學(xué)表現(xiàn)及相應(yīng)的腦脊液檢查，可基本排除該疾病。

SESA綜合征患者對(duì)抗癲癇藥物反應(yīng)良好，但合并癲癇者易復(fù)發(fā)，故抗癲癇藥物需要長(zhǎng)期應(yīng)用，且癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，急性期需要重癥監(jiān)護(hù)病房管理[5,14]。目前使用的藥物包括苯妥英鈉、丙戊酸鈉、苯二氮卓類(lèi)，以及新型抗癲癇藥物左乙拉西坦和拉考沙胺等[15]。本例患者使用抗癲癇藥物治療后，抽搐癥狀得到控制，認(rèn)知功能障礙較前明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述，SESA綜合征在臨床中較為罕見(jiàn)，目前對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，如急性起病，既往有酗酒史，表現(xiàn)為嗜睡、譫妄、意識(shí)混亂、激惹、認(rèn)知及精神行為異常等癥狀，神經(jīng)影像表現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性海馬、顳葉內(nèi)側(cè)異常高信號(hào)，伴皮質(zhì)廣泛腦萎縮/腦白質(zhì)病變等，實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)檢查排除其他疾病，應(yīng)識(shí)別SESA綜合征可能。通過(guò)對(duì)臨床上不斷增多的新的病例的總結(jié)，期待更多的有關(guān)SESA綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制方面的研究。