基于扎根理論的文職護士院級海戰傷救護培訓個性化需求的質性研究

劉國香，張辰晨，余歡，魏萍，羅丹，于敏，戴榕娟

隨著科學技術廣泛應用于軍事領域，未來海洋戰爭必將發生革命性改變。 戰場空間的多維性，武器殺傷性增大等都會讓海戰傷情愈加多樣和復雜［1］。 這就使開展持續性優質海戰傷救護培訓成為軍隊衛勤保障工作的重中之重。 近年來，受限于現役軍人護士隊伍人員不足，海軍醫院招聘文職護士的占比不斷增大，文職護士已成為未來海戰傷救護重要的儲備人才［2］。 因此，作為日常海戰傷救護培訓的主辦方，各級海軍醫院有必要建構符合文職護士特征的日常海戰傷救護培訓體系。 有研究指出［3］，學科培訓體系的建構一方面要滿足培訓的共性需求，另一方面也要兼顧到受訓者的個性化需求。而后者是否能夠得到滿足，往往是學科培訓獲得良好結局的重要基礎。 基于此，筆者嘗試以海軍特色醫學中心文職護士為研究對象，通過質性研究，了解文職護士對海戰傷救護培訓的個性化需求，并運用扎根理論構建相關理論模型，以期為建構科學的院級文職護士海戰傷培訓體系提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據目前大型海戰實戰演習中艦艇救護隊、碼頭救護所、醫療船等人員配置方案，采用目的抽樣法［4］在某海軍醫院外科、內科、感染科、急診科、疼痛科、手術室抽取參加過院級海戰傷救護培訓3 次以上的文職護士作為研究對象，并排除曾在培訓中受傷或發生過心理應激反應者。 剔除本次訪談過程中要求退出的護士。 由課題組送達知情書，詳細說明樣本選擇標準，訪談目的、方式及保密原則，各科室符合標準的文職護士自愿參與，樣本量以達到資料飽和為標準。 最終共計納入研究對象30 人，均為女性，年齡（29.41 ±5.08）歲。 其中：25 ～30 歲10 人，31 ～40 歲15 人，41 ～44 歲5 人；主管護師18 人，護師10 人，護士2 人；外科12 人，內科10 人，感染科1 人，急診科3 人，疼痛科2 人，手術室2 人；3 ～5 次培訓12 人，6 ～10 次9 人，10 次以上9 人。

1.2 研究方法

本次研究周期為4 個月，其中訪談時間3 個月。本研究已得到海軍特色醫學中心醫學倫理委員會的審查批準。

1.2.1 制作訪談提綱 根據對既往研究文獻的回顧，經課題組組長護理部主任，組員護理部培訓負責人、護理部助理、病區護士長，共計10 人集體討論，形成訪談提綱初稿，由相關專家8 人（均參加過遠航訓練任務≥3 個月，其中海戰傷領域專家3 人、野戰護理領域3 人、衛勤管理領域2 人），提出意見并進行修訂，形成終稿，主要內容包括：（1）請根據您既往的海戰傷培訓體驗，談談您對本院海戰傷培訓的認識，例如現狀、質量、師資、管理等；（2）請您談談本院海戰傷培訓存在哪些問題和不足；（3）請談談您對本院海戰傷培訓有哪些需求；（4）請您針對個人需求談談本院海戰傷培訓體系應該如何建構，您有哪些建議；（5）請您就沒有涉及的、您認為應該補充的內容進行陳述。

1.2.2 半結構訪談和資料收集 2020 年6 月2 日至9 月2 日，以半結構訪談法對研究對象進行訪談。地點、時間、頻率均由研究對象自行確定，應選擇安靜、無干擾的場所。 個體訪談時間可累計，但不低于30 min／次。 訪談由2 名課題組成員進行，其中1 人負責按訪談提綱進行提問，其間可根據受訪者特點對提綱問題的順序以及問話方式等進行適當調整。另1 人在征得訪談者同意后進行筆錄和錄音，記錄內容包括但不限于受訪人話語、語調、停頓、肢體動作、情緒變化等。 訪談結束24 h 內，將錄音和筆錄資料逐字逐句整理成訪談文字記錄。 本次訪談最終形成22.3 萬字文字資料。

1.2.3 既往資料收集 由3 名不參與半結構訪談的課題組成員通過知網、萬方、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed 等文獻庫收集相關文獻72 篇，國內外戰傷救護指南3 篇。 通過其他渠道收集各海軍醫院海戰傷培訓規范、流程及工作匯報12 篇。 之后對這些資料的結論、觀點進行梳理和總結，并形成了1.18 萬字的word 文檔并備用［8］。

1.3 資料分析

所有資料均錄入ATLAS. TI 質性分析軟件，并按扎根理論［5］的分析程序進行資料整理和分析：（1）開放式編碼：對原始資料進行分析、分解、比較，形成初級概念，再以聚類分析將初級概念范疇化。（2）關聯式編碼（主軸編碼）：對初級概念形成的范疇類屬進一步凝聚，明確各范疇之間的相關性，最終形成主范疇。 （3）選擇性編碼：對主范疇再次進行概括、提取、整合，最終形成核心范疇。 （4）將核心范疇與既往資料進行比較，以共現系數（0 ～1）表示核心范疇的信度和效度。 共現系數越大，兩者越統一，編碼信度和效度越高。 由于要保證扎根理論的可重復性，因此，上述程序由4 名組員分別進行，首次編碼一致的保留，不一致的組內應進行討論，無法形成共識的要實施第2 次訪談，以確保資料可靠性。

2 結果

2.1 文職護士海戰傷救護培訓個性化需求核心主題析出

經開放性編碼共提取關鍵性語句908 句，共抽象出26 個概念，形成12 個初級概念范疇（副范疇），通過主軸編碼合并為4 個主范疇（核心范疇）。 因篇幅所限，筆者以每個概念中的一句關鍵句子作為初級概念范疇提取依據的解釋。 見表1。

表1 初級?核心概念范疇化

2.2 核心主題信度、效度檢驗

將懸置的既往資料輸入軟件，與析出的初級概念、副概念范疇、主概念范疇進行比對，結果顯示，三級概念與前期論點、結論等基本相符，且反復出現，共現系數處于0.59 ～0.96 之間（表2），提示本次質性分析所得范疇達到理論飽和，兩級概念具有較高信度和效度。

表2 核心范疇與既往資料共現系數

2.3 文職護士海戰傷救護培訓個性化需求理論模式構建

個性化需求理論模式建構見圖1。

圖1 文職護士海戰傷救護培訓個性化需求理論模式示意圖

3 討論

培訓體系是培訓管理方（組織）為實施培訓建構的一個管理模型。 其主要的作用是達成組織和受訓人員協同投入，以獲得相關知識或技能的學習目標。 通常包括需求分析、方案制定、方案實施、效果評估及轉化4 個方面［6］。 其中培訓需求分析可以理清受訓者與其對應的崗位所需技能之間的差距，了解受訓者對培訓整體過程的個人需求，幫助組織更為準確地制定培訓目標和計劃，是培訓體系建構工作得以開展的重要基礎［7］。

3.1 管理體系化

管理體系包括運行機制、動力機制和約束機制。有研究指出，完善、科學的管理制度是管理體系的基礎，其為組織內部所有個體的行為實施設立了準則，可從根本上改變“人治”的弊病，保證管理體系的健康性［8］。 本次訪談資料顯示，90%以上的受訪者認為完善管理制度是海戰傷救護培訓獲得良好預期的重要保證；受訪者對參與管理具有較高的興趣，認為參與管理能有效提高培訓管理的效率，體現出受訪者對封閉型管理的排斥以及對獲得具有較高包容性、開放性管理的需求。 可見受訪者的實際需求是一種雙向管理體系，即受訪者通過制度的全面建設和高效運行來認同組織的管理，組織則通過供給多元化的支持以賦權來認同自己。 這應該是受訪者管理體系化需求最為本質的內涵，更是組織與個體在培訓中構建“共贏”的前提。 醫院各層級應在海戰傷救護培訓前開展受訓人員培訓需求分析，使管理機制在科學性、開放性、包容性和人文性方面得以全面發展，進而提高受訓者的積極性。

3.2 資源豐富化

海戰傷具有傷情復雜、慘烈等特點，其發生場景也極具特殊性，因此，開展海戰傷救護培訓必須“情景化”［9］，而“情景化”的實現必然需要相關資源的輔助。 通過本次訪談發現，受訪者對“情景化”資源配置的需求具有求全、求細、求新的特點，希望能夠加強戰傷救護場景的仿真程度、強化標準化傷員專業性以及引入信息化資源。 一項針對國內標準化傷員能力的質性分析就指出，目前國內標準化傷員能力良莠不齊，評估機制也較為缺乏［10］。 因此各級海軍醫院應配置情景模擬教室、戰場場景高仿真線上系統、仿真傷員及標準化傷員，使組織在構建培訓體系時進一步豐富資源。

3.3 課程系統化

各級海軍醫院基本是以《戰術戰傷救治原則》為標準，圍繞戰時急救學科理論知識和技能操作制定具體的培訓課程。 有研究指出，由于醫院的衛勤保障任務不同，院方往往會偏好于設置與任務相對應的課程，有時甚至會將救治流程及核心技術拆分進行單項培訓，這種培訓很難保證救護全功能性的覆蓋及應用時的合理性［11］。 本次訪談資料顯示，受訓者們更傾向于接受一套能夠從觀念、心理、體能、能力等方面提升個人戰時綜合救護素養的課程，以確保自己在戰爭場景下能夠實施準確、及時的救護。這一需求說明當代文職護士對未來海戰救護有著相當清醒的認識及務實態度。 事實上，受訪者在課程系統化方面的需求與海戰傷救護的實際需要是不謀而合的，近年來也得到了臨床和研究者的關注，侯軍華等［12］基于德菲爾法設計的“南海地區海戰傷救護技能培訓體系”即較好地體現出了對上述4 個方面的重視，各海軍醫院可根據各自的資源、師資、組織能力設置系統化的課程。

3.4 教學優質化

實際上，海戰傷救護培訓質量優質化不僅僅是易受訓人員的需求，同樣也是組織的需求，二者在這一需求上具有一致性。 但研究顯示［13］，針對培訓質量，組織方更愿意從對培訓結果的評估中進行質量優劣的評判。 而本次訪談資料顯示，作為受訓人員，其更注重對教學的整體過程，包括師資的專業性、教學模式的創新性以及教學實施的科學性等方面進行較細致的考量。 這體現出組織與個體看待這一問題時仍然會存在一定的差異性。 組織方有必要進一步完善教學質量的評估體系。

綜上所述，文職護士對海戰傷救護培訓的個人需求主要涉及體系建設、資源利用、課程設置和教學質量4 個主題，其中機制建設需求是文職護士個人需求的核心，是其與組織針對培訓建立一致性意愿的內在驅動力。 而資源利用、課程設置、教學質量的需求則反映出文職護士個人需求的具體目標，是其與組織共同完成培訓，并達成預期的外在條件和形式。 因此，建構院級海戰傷救護培訓體系應從受訓人員個人需求出發，探尋符合雙方共同利益的建設路徑。