無X 線透視下微創切口+內側經皮鎖定鋼板治療脛骨下段螺旋型骨折的臨床效果

鄭義海，向 明，汪愛蘭，江有華，袁夢龍

（景德鎮市第四人民醫院中西醫結合科，江西 景德鎮 333000）

脛骨下段骨折（fracture of the lower tibia）是骨折的常見類型，在臨床發病率可達20%～30%[1]。由于脛骨下段為血流供應的遠端，骨折可能損傷其關節面，引起其踝足運動功能障礙[2]。以往使用的傳統切開復位內固定術雖可復位骨折斷端，但手術創傷大，術后局部皮膚壞死、骨不連、感染等并發癥發生風險較高，治療難度較大[3]。近年來，生物學固定技術在臨床逐漸普及，它強調在骨折復位時保護血運，以間接復位手法，經皮使用鎖定鋼板固定骨折斷端，可大幅降低并發癥風險，促進骨折端愈合[4]。而微創固定系統（LISS）正是生物學固定技術在實踐中的探索，它具有創傷小、固定牢固、術后恢復快等優點[5]，但既往相關報道較少。故本文探討脛骨下段螺旋型骨折在無X 線透視下應用微創切口+內側經皮鎖定鋼板治療的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選擇2020 年1 月-2020 年8月景德鎮市第四人民醫院收治的60 例脛骨下段螺旋型骨折患者，根據電腦隨機盲選法，分為觀察組和對比組，各30 例。對比組中，男17 例，女13 例；年齡16～63 歲，平均年齡（37.42±5.32）歲；AO 分型：A1型13 例，B1 型15 例，C1 型2 例；左側9 例，右側12例，雙側9 例；骨折原因：交通事故傷11 例，高處墜落傷13 例，重物撞擊傷6 例。觀察組中，男15 例，女15 例；年齡15～65 歲，平均年齡（37.03±5.01）歲；AO 分型：A1 型12 例，B1 型13 例，C1 型5 例；左側10 例，右側13 例，雙側7 例；骨折原因：交通事故傷12 例，高處墜落傷14 例，重物撞擊傷4 例。兩組患者性別、年齡、AO 分型、骨折位置、骨折原因等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫學倫理會批準，患者知情同意。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合脛骨下段螺旋型骨折診斷標準[6]；②有手術適應證；③骨折至入院時間＜24 h。排除標準：①合并凝血功能障礙者；②合并手術或麻醉藥物不耐者；③合并既往脛骨接受過手術治療者；④合并明顯出血者。

1.3 方法 兩組術前均行脛腓骨全體位攝片檢查，明確骨折部位，測量骨折端長度，對內踝、骨折部位、范圍做好標記，預估鋼板植入祛瘀。根據鎖定鋼板固定原則，確定鋼板長度。

1.3.1 對比組 應用傳統切口鎖定鋼板固定術治療。患者仰臥，術區消毒，鋪消毒巾。根據術前檢查結果，硬腰聯合麻醉。患肢綁驅血帶，驅除淤血。圍繞骨折端，于脛骨下段前外側作一10～15 cm 弧形切口，鈍性分離皮下組織、筋膜及骨膜，剝離骨膜，充分暴露骨折端。銼刀修整骨折端，手法復位，使用適宜長度的鎖定鋼板固定，分別在骨折端近、遠端釘入3 枚固定螺釘。生理鹽水沖洗切口，止血，縫合。

1.3.2 觀察組 在無X 線透視下，實施微創切口+內側經皮鎖定鋼板治療。手術體位及麻醉方式同對比組。麻醉起效后，于距踝內側偏上2 cm 處，作一2～3 cm 弧形切口，為主操作口。骨折斷端作一2～4 cm橫向切口，為副操作口。使用適宜長度的鎖定鋼板，經主操作口分離深筋膜及骨膜，形成皮下隧道。銼刀修整骨折端，直視下，手法復位骨折斷端，克氏針固定。經副操作口插入鋼板，使其位于骨干間，鋼板近、遠端分別使用2 枚克氏針固定。于鋼板遠端釘入4 枚螺釘，再于鋼板近端鎖定孔，作一0.5～0.6 cm切口，鉆孔后，于鋼板近端釘入4 枚螺釘固定。

兩組術后均接受常規預防感染治療。抬高患肢，術后6 h 指導開展功能訓練。術后每月行X 片檢查，其后，間隔3 個月、6 個月復查，了解骨折愈合、鋼板螺釘固定及匹配情況。

1.4 評價指標

1.4.1 手術情況 記錄兩組手術時間、創口大小、骨痂形成時間及骨折愈合時間。

1.4.2 踝關節功能康復 術前、術后1 年，使用美國足踝外科學會（AFA）制定的踝與后足功能評分（AOFAS）[7]評價。該評分系統由疼痛（40 分）、功能（50分）、力線（10 分）3 個維度共9 個條目組成，總分共100 分，分數高表示踝關節功能康復好。

1.4.3 血常規 術前、術后1 年，空腹抽取兩組上臂靜脈血樣，共4 ml，經2500 r/min 離心后，取下層血清，立即測定血清白細胞（WBC）、血紅蛋白（HGB）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、血沉（ESR）水平。儀器：寶靈曼全自動血細胞分析儀BM830（北京寶靈曼陽光科技有限公司）。其中，WBC 使用電阻法測定；HGB使用氰化高鐵比色法測定；hs-CRP 使用乳膠凝集法測定；ESR 使用魏氏法測定。配套試劑盒由同公司提供。

1.4.4 治療效果 根據《骨科臨床療效評價標準》[8]，參照AOFAS 評分系統評估療效。優：90～100 分，骨折端愈合良好，無痛感，無畸形、感染、紅腫等并發癥；良：75～89 分，骨折端基本愈合，輕微疼痛，未見畸形、感染、紅腫等并發癥；可：50～74 分，有明顯疼痛，愈合速度較慢，或出現紅腫癥狀，經對癥干預后緩解；差：＜50 分，骨折端未愈合，或愈合畸形，有并發癥。

1.4.5 預后 并發癥包括切口感染、皮膚壞死、愈合畸形。同時記錄二次手術率。

1.5 統計學處理 所有數據運用SPSS 18.0 軟件進行處理，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況對比 觀察組手術時間、骨痂形成時間、骨折愈合時間均短于對比組，創口大小小于對比組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況對比（）

表1 兩組患者手術情況對比（）

2.2 兩組患者踝關節功能康復情況對比 術后1 年，兩組AOFAS 評分系統中的疼痛、功能、力線評分均上升，且觀察組高于對比組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者踝關節功能康復情況對比（，分）

表2 兩組患者踝關節功能康復情況對比（，分）

2.3 兩組患者血常規對比 術后1 年，兩組WBC、HGB、hs-CRP、ESR 均上升，且觀察組高于對比組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血常規對比（）

表3 兩組患者血常規對比（）

2.4 兩組患者治療效果對比 觀察組治療優良率高于對比組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者治療效果對比[n（%）]

2.5 兩組患者預后對比 觀察組并發癥發生率（6.66%）低于對比組（26.67%），組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組二次處理率低于對比組，組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者預后對比[n（%）]

3 討論

X 線可穿透人體組織器官，而人體器官密度、厚薄不同，對X 線的吸收劑量也不同[9]。作為脛骨下段骨折常用的檢查方式，X 線具有較高的清晰度，且檢查期間可在計算機端留下客觀記錄，便于復查對比，但作為一種照射光波，在治療期間長期使用X 線，可對關節組織造成較大影響[10]。脛骨下段螺旋型骨折解剖位置清晰，骨折復位較為簡便，通過在直視下作微創切口，可直達骨折斷端，手法復位，而不需在X 光透視下進行，具有一定的優勢[11]。

在本研究中，觀察組手術時間、骨痂形成時間、骨折愈合時間均短于對比組，創口大小小于對比組，且觀察組AOFAS 評分系統中的疼痛、功能、力線評分高于對比組，與既往研究[12]類似。提示與傳統切開復位鋼板內固定術相比，微創切口+內側經皮鎖定鋼板治療脛骨下段螺旋型骨折，可縮短手術時間，促進骨折愈合，創傷恢復，有效改善踝關節功能。分析原因，LISS 基于MIPO 技術，充分吸取了外固定支架技術、髓內釘技術及生物接骨技術的優點，通過微創插入骨折斷端，經多枚螺釘固定，可形成力學效應，平衡鎖定鋼板與骨折端的力，避免骨折塊移動，進而為骨折愈合創造條件[13]。同時微創切口技術通過在術區分別作2～3 個小切口，可避免大面積損傷骨組織，對組織形成的刺激小，對術后康復也有積極作用[14]。

骨折可破壞組織的正常血液循環，而血運受阻則可影響術后康復。WBC 是血常規的重要指標，也是判斷機體防御系統的重要參數。骨折可引起血細胞流失，WBC 下降，機體防御力降低。HGB 既往常用于評估機體貧血狀態[15]。HGB 水平越低，表示機體貧血越嚴重。hs-CRP 是機體全身性炎癥反應的非特異性標志物，可反映人體炎癥狀態。hs-CRP 水平異常降低，表明機體可能存在感染、損傷等異常情況[16]。ESR 可反映機體病理狀態，ESR 減慢，表明機體可能存在脫水性血濃縮、彌漫性血管內凝血等[17]。在本研究中，術后1 年，兩組WBC、HGB、hs-CRP、ESR 均上升，且觀察組高于對比組。提示脛骨下段螺旋型骨折可引起血常規指標異常表現，而微創切口+內側經皮鎖定鋼板治療，可恢復機體正常的血運，為術后康復創造條件。分析原因，微創切口+內側經皮鎖定鋼板固定方式符合AO 解剖觀點，滿足了接骨的生理技術需求，通過使用螺釘固定加壓鋼板，可避免骨折端移動，減少對截骨板的刺激，維持復位后的骨折端位置[18]。同時，經內側作切口，可減少術后外界環境對手術切口的不必要刺激，利于切口的愈合及創面的修復[19]。此外，內側經皮鎖定鋼板固定可在骨膜在形成一定縫隙，減少鋼板與骨膜的接觸，最大限度降低對局部血供的影響[20]。但其具體機制，本研究尚未完全明確，還需進一步深入驗證。

綜上所述，微創切口+內側經皮鎖定鋼板治療脛骨下段螺旋型骨折，具有手術時間短、創傷小、對踝與后足功能影響小等優點，在無X 線透視下實施，可減少X 線對患者的影響，利于血常規指標的恢復，還可減少C 型臂、移動X 線照射儀等大型設備的使用率，降低醫療費用，在基層醫院可實施性高。