不同Stanford分型急性主動脈夾層臨床及CT血管成像特征分析*

李金平，韋傳斌，關(guān)文華

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000）

急性主動脈夾層（acute aortic dissection,AAD）是主動脈腔內(nèi)的血液通過破裂的主動脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動脈壁，并沿主動脈的縱向長軸撕裂主動脈內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，將主動脈腔分離為了真假兩個管腔［1］。AAD 之所以兇險，主要是隨著疾病的進(jìn)展極易發(fā)生破裂從而引起大出血、出血性休克和急性心包填塞等致命并發(fā)癥［2］。但AAD 的臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性易造成誤診，且不同Stanford 分型AAD 患者治療及預(yù)后等存在一定差異，因此提高臨床對AAD 的認(rèn)識對其早期診斷、治療具有重要意義［3］。本研究為回顧性研究，通過對比不同Stanford 分型AAD 患者的臨床及CT 血管成像（CT angiography,CTA）表現(xiàn)的特征，以期為臨床有效診治AAD 提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2011 年1 月至2020 年6 月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的150 例AAD 患者作為研究對象，其中男110 例（73.3%），女40 例（26.7%），男女比例為2.75∶1；平均年齡（55.70±14.36）歲。收集臨床資料：臨床表現(xiàn)與體征包括胸痛、背痛、腹痛、疼痛性質(zhì)（突發(fā)疼痛、轉(zhuǎn)移性疼痛）、意識障礙、肢體障礙等。了解既往病史，主要包括有無高血壓、心臟瓣膜病、馬凡綜合征等病史。記錄CTA 檢查前收縮壓與舒張壓。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況：心包積液、胸腔積液，急性心力衰竭、急性腎功能不全。

1.2 影像資料

均采用64 排CT 進(jìn)行胸腹聯(lián)合CTA 掃描，原始圖像經(jīng)后處理工作站進(jìn)行容積再現(xiàn)（volume rendering,VR）、最大密度投影（maximum intensity projection,MIP）、多層面重組（multplanar reconstruction,MPR）、曲面重建（curved planar reformation,CPR）。采用Stanford 分型［4］，①Stanford A 型：夾層的初始部位（破口）位于升主動脈、主動脈弓或近段降主動脈，假腔范圍廣泛（圖1）；②Stanford B 型：初始部位（破口）位于降主動脈，假腔不涉及升主動脈（圖2）。觀察項(xiàng)目：①是否能夠顯示內(nèi)膜破口；②真假腔識別；③假腔出口顯示情況；④假腔內(nèi)血栓形成情況；⑤主動脈主要分支受累情況，分別計數(shù)每位患者AAD 累及的動脈分支數(shù)。均由兩名高年資診斷醫(yī)師共同閱片，進(jìn)行影像學(xué)判斷及數(shù)據(jù)測量，診斷意見不一致時，協(xié)商后作出統(tǒng)一認(rèn)定。

圖1 Stanford A 型AAD

圖2 Stanford B 型AAD

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分型AAD 患者臨床資料比較

Stanford B 型AAD 的初診誤診率高于Stanford A 型AAD，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在胸痛、突發(fā)疼痛、急性心功能不全、心包積液方面，Stanford A 型的發(fā)生率均高于Stanford B 型，而背痛的發(fā)生率低于Stanford B 型AAD，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 不同Stanford 分型AAD 患者臨床資料比較

2.2 不同分型AAD 的CTA 影像學(xué)評估

CTA 對于AAD 的分型準(zhǔn)確性為100%。Stanford A 型AAD 累及分支血管、假腔出口的顯示率以及假腔血栓的發(fā)生率均高于Stanford B 型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同Stanford 分型AAD 患者CTA 特征比較 ［n(%)］

3 討論

按照2014 歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南推薦的AAD 分期方法，將發(fā)病<14 d 的AD 定義為急性期，此時間段內(nèi)AAD 病情變化快，易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥導(dǎo)致病情惡化甚至死亡［1］。AAD 30 d 的總體死亡率約為55.8%，其中Stanford A 型AAD 為73.0%，明顯高于Stanford B 型AAD（13.3%）［5］。AAD 的預(yù)后很大程度上依賴于疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早分型和早治療。

AAD 患者常常伴有高血壓病史，本研究中有114 例（76.0%）患者伴有高血壓，但對于Stanford A 型和Stanford B 型這兩種不同分型之間的高血壓患病率沒有明顯差異（P>0.05）。在基礎(chǔ)病方面，Stanford A 型AAD 患者具有心臟瓣膜病史多于Stanford B 型患者（P<0.05）。由于升主動脈血流為湍流，血管應(yīng)力較大，若患者有心臟瓣膜病史，會增加血管應(yīng)力，再加上血管壁基礎(chǔ)病的存在則更易撕裂內(nèi)膜發(fā)生AAD。

AAD 的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，易造成誤診［6-7］。本研究中總體初診誤診率為14.0%，而Stanford B型AAD 的誤診率（20.5%）明顯高于Stanford A 型AAD（6.9%）（P<0.05）。對比顯示臨床癥狀中Stanford A 型患者胸部疼痛發(fā)生率80.6%明顯高于Stanford B 型患者（61.5%），并且突發(fā)疼痛的發(fā)病率97.2%高于Stanford B 型（80.8%），加之伴發(fā)急性心功能不全（23.6%）和心包積液（26.4%）的發(fā)病率較高，均有利于臨床對Stanford A 型AAD的識別。其原因在于Stanford A 型AAD 夾層的初始破口部位位于升主動脈、主動脈弓或近段降主動脈，假腔范圍廣泛，升主動脈位置靠前，故患者多表現(xiàn)為前胸疼痛。同時發(fā)生Stanford A 型AAD 時，極易破壞心臟的正常解剖結(jié)構(gòu)或造成心臟正常活動的受限而引起相應(yīng)的嚴(yán)重的心臟相關(guān)的癥狀，其原因在于［8］：①主動脈根部的擴(kuò)張和主動脈瓣的配合不良，造成主動脈瓣關(guān)閉不完全，嚴(yán)重時會引起心力衰竭，甚至引起心源性休克；②假腔影響冠狀動脈的開放并壓迫冠狀動脈管腔，導(dǎo)致冠狀動脈血流量減少，可能導(dǎo)致急性心肌梗塞和心功能異常，可導(dǎo)致衰竭或惡性心律失常、胸痛、胸悶、呼吸困難、ST 段抬高和T 波改變；③假腔血管壁發(fā)生血液的滲漏或破裂造成心包積液或心包壓塞。加之升主動脈受累，極易引發(fā)急性心功能不全的發(fā)生。伴發(fā)這些情況的時候，有助于臨床對ADD 的正確識別，但需要注意與急性心肌梗死進(jìn)行鑒別，本組Stanford A 型AAD 中誤診的4 例病例誤診為了急性心肌梗死，1 例誤診為急性肺栓塞。而Stanford B 型AAD 夾層初始部位（破口）往往位于降主動脈，靠近背部，假腔不涉及升主動脈，故患者臨床多表現(xiàn)為背部疼痛（71.8%），臨床易誤診為急性胰腺炎及急性泌尿系梗阻。本組Stanford B 型AAD 中誤診的病例中，7 例誤診為急性胰腺炎、4 例誤診為泌尿系結(jié)石、3 例誤診為消化道穿孔、2 例誤診為急性腸梗阻。

CTA 能夠準(zhǔn)確識別AAD 的真、假腔，目前已成為AAD 診斷的首選檢查方式，本研究CTA 的準(zhǔn)確率達(dá)到100%。對比不同分型ADD 發(fā)現(xiàn)，Stanford A 型AAD 的內(nèi)膜破口顯示率為93.1%，略低于Stanford B 型（96.2%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。分析其原因在于初期采取的CTA 掃描方式是非心電門控方式，造成升主動脈容易出現(xiàn)動脈搏動偽影，一定程度上影響了內(nèi)膜的觀察［9］。

CTA 的優(yōu)勢不僅在于準(zhǔn)確識別AAD，還在于能夠全面的反映出AAD 疾病的嚴(yán)重程度。本研究顯示Stanford A 型患者分支血管的受累率為45.8%（115 支）明顯高于Stanford B 型患者（21.8%，54支）（P<0.05）。通過對臟器動脈起始部的觀察，有利于早期發(fā)現(xiàn)因夾層的形成造成的諸如腦、胃腸道、肝臟、腎臟的低灌注表現(xiàn)，進(jìn)而盡早采取相應(yīng)干預(yù)措施。AAD 形成的假腔里面容易出現(xiàn)血栓的形成，臨床可以表現(xiàn)出D-2 聚體的升高［10］，其主要原因推測與假腔的血流相對緩慢以及流體性狀的改變相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)Stanford A 型AAD 假腔血栓形成率79.2% 高于Stanford B 型（41.0%）（P<0.05）。推測主要和A 型AAD 假腔范圍往往較大相關(guān)。

綜上所述，Stanford A 型AAD 較為兇險，但Stanford B 型AAD 更易發(fā)生誤診，及時采取CTA檢查有助于對AAD 進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷、分型和疾病嚴(yán)重程度的評估。