改良俯臥位經皮腎鏡取石術治療上尿路結石療效觀察*

張俊強，萬久愷，姚浩宇，范銳，辛士永

（1.鄭州市中心醫院 泌尿外科二病區，河南 鄭州 450007；2.河南科技大學第一附屬醫院 泌尿外科，河南 洛陽 471000）

尿路結石是泌尿系統各部位結石病的總稱，屬于泌尿科常見病，發病率約為9%，根據結石所在部位可分為腎結石、輸尿管結石、前列腺結石、膀胱結石、尿道結石等，其中腎結石、輸尿管結石統稱為上尿路結石，臨床癥狀主要表現為腎區和輸尿管行程區疼痛、血尿等癥狀，結石長期滯留在腎盂或輸尿管內，會逐漸破壞患者腎功能，后期可發展為終末期腎病，嚴重影響患者的生命安全［1-2］。目前，尿路結石的常用治療方式包括藥物排石、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石術及經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy,PCNL），其中PCNL 相較于其他治療方式具有相對微創、凈石率高、手術時間短等優勢，現已成為治療較大、復雜及鹿角形腎結石的首選手術方式［3］。PCNL 自問世以來，俯臥位一直是其經典體位，也是目前應用最廣泛的體位，但也存在相應的皮膚并發癥和術中必須改變體位的弊端，不適用于重度肥胖和心肺功能差的患者［4］。針對上述不足，眾多專家學者對PCNL 體位進行了改良，以求最大限度改善體位對患者的影響。基于此，本研究回顧性分析了于鄭州市中心醫院進行PCNL治療的86 例上尿路結石患者，探討改良俯臥位下PCNL 的可行性、有效性和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年7 月至2020 年7 月鄭州市中心醫院收治的86 例上尿路結石患者的臨床資料。納入標準：①符合《泌尿系結石臨床診斷治療學》［5］中關于上尿路結石的相關診斷標準的患者；②泌尿系CT 確診為上尿路結石的患者；③具有PCNL 手術指征的患者；④無明顯手術禁忌證患者；⑤臨床資料完整可查的患者；⑥同意參與本研究并簽署知情同意書的患者。排除標準：①合并有心、肺、肝等器官功能障礙及凝血功能障礙患者；②患有泌尿系腫瘤患者；③臨床診斷為輸尿管中下段結石、下尿路結石患者；④臨床資料不完整患者；⑤妊娠期或哺乳期女性患者。47 例患者采用傳統俯臥位PCNL 治療（傳統組），39 例患者采用改良俯臥位PCNL 治療（改良組）。傳統組男26 例，女21 例；年齡21～83 歲，平均（52.13±10.24）歲；腎多發性結石11 例，腎結石24 例，輸尿管上段結石12 例；結石直徑0.8～2.8 cm，平均（1.62±0.53）cm。改良組男21 例，女18例；年齡23～80 歲，平均（51.24±10.57）歲；腎多發性結石10 例，腎結石20 例，輸尿管上段結石9例；結石直徑0.6～3.1 cm，平均（1.68±0.64）cm。兩組上述一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術前均進行血常規、尿液分析、生化常規、凝血常規、感染四項或八項、胸片、心電圖等檢查，并完善泌尿系彩超、腹部尿路平片（KUB）、泌尿系CT 等確定結石的位置、大小等，確保無異常后實施手術。由同一組醫護人員實施手術。

傳統組（傳統俯臥位）：氣管插管全身麻醉，患者先取膀胱截石位，會陰部常規消毒鋪巾，經尿道插入輸尿管鏡，探查輸尿管口，置F5 輸尿管導管于患側（末端置于患側腎盂內，頭端置于尿道外口外），經尿道留置16F 雙腔氣囊導尿管，改俯臥位，患側腰部區域使用軟墊墊高，在超聲定位下穿刺，并建立18～24F 的PCNL 通道，將灌注泵和電視攝像系統連接腎鏡或輸尿管鏡，使用鈥激光或者氣壓彈道將結石擊碎并排出，術后復查超聲及尿路平片，確定無結石殘留且無明顯活動性出血后順行留置雙J 管，并置入F14 腎造瘺管，造瘺管接引流袋，縫合皮膚并妥善固定，留置尿管。

改良組（俯臥分腿位）：氣管插管全身麻醉，患者直接擺放體位至俯臥位，雙腿分別擱置于左右腿板，兩腿自然外展開60～80°固定，對會陰部及腰背部進行常規消毒鋪巾，經尿道插入輸尿管鏡，探查輸尿管口，置F5 輸尿管導管于患側，經尿道留置16F 雙腔氣囊導尿管，在超聲定位下穿刺，并建立18～24F 的PCNL 通道，后續手術方法同傳統俯臥位。

術后常規使用預防性抗生素，適當使用止血藥物，術后3～5 d 拔除腎造瘺管，術后2～4 周拔除雙J 管，叮囑患者按時復診。

1.3 觀察指標

①比較兩組臨床療效［6］：治愈：復查KUB 或泌尿系CT，殘留結石直徑<4 mm；有效：復查KUB 或泌尿系CT，4 mm≤殘留結石直徑<5 mm；無效：復查KUB 或泌尿系CT，殘留結石直徑≥5 mm。總有效率=（治愈例數+有效例數）/總例數×100%。②比較兩組手術相關指標：統計兩組手術時間、術中出血量、結石清除率、住院時間。③比較兩組術后并發癥發生情況：統計兩組術后出現發熱、出血、尿外滲、尿路感染等并發癥發生率。④比較兩組復發率：術后隨訪6 個月，統計兩組復發率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計軟件分析數據。計數資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，用t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

改良組治療總有效率高于傳統組，差異有統計學意義（χ2=5.705,P=0.017）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 ［n(%)］

2.2 兩組手術相關指標比較

改良組手術時間、術中出血量均少于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）；改良組結石清除率高于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

改良組術后并發癥發生率低于傳統組，差異有統計學意義（χ2=5.612,P=0.018）。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較 ［n(%)］

2.4 兩組復發情況比較

術后隨訪6 個月，改良組復發1 例（2.56%），傳統組復發3 例（6.38%），經再手術治療均有所好轉。兩組復發率比較差異無統計學意義（χ2=0.701,P=0.402）。

3 討論

尿路結石在我國是常見的泌尿系統疾病之一，也是人群中的高發病，其形成原因較復雜，多與代謝異常、遺傳因素、尿道感染及環境因素等有關，早期患者臨床體征不明顯，隨著疾病進展可能會導致尿路感染、腎積水、尿毒癥等多種并發癥，對其健康和生活質量產生嚴重影響［7］。

尿路結石的治療以去除結石，控制尿路感染和保護腎功能為主要目的。臨床上多使用藥物治療、體外沖擊波碎石及手術治療。但藥物治療主要針對直徑較小的結石，不能適用于直徑較大的結石，局限性較大；體外沖擊波碎石術對于CT 值大于1 000 HU 的結石碎石效果不佳，不適用于腎功能不全、泌尿系統感染、嚴重肥胖患者；輸尿管鏡取石術雖具有創傷小、靈活等優勢，但存在結石清除率較低及手術費用過高等缺陷［8］。隨著微創技術的發展及醫學技術的進步，PCNL 成為腎內鹿角形結石、大負荷結石等復雜病例的首選術式，通過建立經皮腎通道，放置內鏡清除上尿路結石，具有創傷小、結石清除率高等優勢，在臨床上廣泛應用［9］。PCNL 一般將患者置于俯臥位進行手術，以獲得更大的穿刺術野和操作空間，是PCNL 的首選體位，臨床應用占80% 以上，但該體位易引發患者術中不適，且手術程序相對較多，加大患者并發癥發生風險，延長手術時間［10］。

為減少患者并發癥發生風險，眾多專家學者對仰臥位、側臥位、斜臥位等多種不同的改良體位進行了研究。金毅等［11］對改良平臥截石位與俯臥位下PCNL 治療腎結石療效及預后進行了比較，結果顯示，改良平臥截石位組的臨床總有效率明顯高于俯臥位組，認為改良平臥截石位下PCNL治療腎結石療效更顯著，預后更好。本研究對比了改良俯臥位（俯臥分腿位）與傳統俯臥位下PCNL 治療上尿路結石的療效，結果顯示，改良組臨床療效明顯高于傳統組，手術時間、術中出血量少于傳統組，結石清除率高于傳統組（P<0.05），與蘇帥等［12］研究結果基本相似，說明改良俯臥位下PCNL 治療腎結石療效更顯著。分析認為，俯臥分腿位體位擺放一步到位，無需先擺放截石位，因而減少了手術時間；該體位充分暴露患腎的經皮腎穿刺區域，對于不易發現的結石可通過軟鏡探明后進行精確碎石，減少多通道穿刺，以減少術中出血量；腎臟隨著呼吸運動下降范圍大，為上盞穿刺提供廣闊的穿刺空間，術者獲得更大的操作空間，增加了同時使用輸尿管硬/軟鏡的可能性，同時減輕腎盂內壓力，便于結石排除，因而提高了結石清除率［13］。

傳統俯臥位下手術時，從仰臥位到俯臥位轉變體位時，一旦頸部過度移動就會影響頸動脈和椎動脈的正常血流，極易導致中樞神經系統并發癥，且翻身過程中存在不慎將氣管插管和血管留置針拔出的風險［14］。本研究結果顯示，改良組術后并發癥發生率低于傳統組，說明改良俯臥位PCNL 可減少術后并發癥發生風險。原因在于，俯臥分腿位手術過程中可聯合輸尿管軟鏡處理復雜性結石，減少經皮腎鏡通道的建立，借助輸尿管鏡保證穿刺深度，提高穿刺的安全性和有效性，并避免由于視野限制導致鏡頭擺動過大造成的出血，減少穿刺過深引起的出血和尿漏發生風險，從而降低手術風險，減少術后并發癥［15］。此外，兩組術后復發率均較低，再次表明改良俯臥位PCNL 具有良好效果。

綜上所述，改良俯臥下PCNL 治療腎結石療效顯著，可有效減少手術時間及術中出血量，提高結石清除率，降低并發癥發生率，且術后復發率較低，但也不可忽視其風險，術者應根據自己的經驗水平及患者的結石特點，選擇合適的體位，在保證手術的安全性及患者的生命健康前提下提高手術效率，降低手術并發癥發生風險。