ICL植入術后晶體更換的原因分析

李 娜，唐苑婧，蔣林志

（廣西醫科大學第一附屬醫院眼科，南寧 530021）

有晶狀體眼后房型人工晶體（implantable collamer lens，ICL）植入術因其矯正范圍廣、具有可逆性等諸多優點，應用越來越廣泛。拱高是評價ICL 手術安全性的關鍵指標，過高或過低的拱高與術后并發癥密切相關，對于拱高過高或過低的患者，只能通過更換人工晶體型號來解決。ICL更換雖能有效地解決拱高不合適的問題，但是二次手術會增加患者的心理負擔，同時會增加手術并發癥的風險。準確選擇晶體型號，減少極端拱高的發生，避免二次手術一直是學者們關注的問題。本研究通過分析行ICL 更換的患者資料，評估導致拱高過低或過高而需要行晶體更換的原因，為臨床減少晶體更換率提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年7 月至2019 年6 月在廣西醫科大學第一附屬醫院接受ICL 植入術的患者96例（186眼），行ICL更換的有7例（7眼）。納入標準：（1）年齡18～45歲；（2）屈光度基本穩定（1年內屈光度改變＜0.5D）；（3）前房深度＞2.8 mm；角膜水平直徑＞10.6 mm；（4）角膜內皮細胞計數＞2 000個/mm2；（5）眼壓正常；（6）同意并耐受手術。排除標準：（1）存在眼部活動期炎癥（如虹膜炎、葡萄膜炎等）；（2）青光眼、白內障、視網膜脫離、圓錐角膜等眼部疾病；（3）全身狀態較差或存在全身系統性疾病(如自身免疫性疾病、結締組織病、糖尿病等)。

1.2 方法

1.2.1 檢查項目

所有患者均接受常規檢查，包括視力、眼壓、驗光、裂隙燈檢查等。角膜水平直徑（WTW）使用Pentacam 和卡尺重復測量兩次取平均值。拱高測量使用Oculus 公司Pentacam 眼前節分析診斷系統。房角及ICL位置使用法國光太超聲生物顯微鏡（UBM）。

1.2.2 手術方法

ICL更換術前3 d左氧氟沙星滴眼液滴眼，術前30 min復方托吡卡胺滴眼液散瞳，0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液表麻后，鈍性分離原角膜主切口，注入粘彈劑維持前房，晶體調位鉤將距離切口最近的一個晶體襻調至前房，晶體拉鑷及顯微鑷將晶體取出，往前房注入粘彈劑，植入一個新的ICL 晶體，調位，沖洗前房，術畢。

1.2.3 術后處理及隨訪

術后予妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼1～2 周。定期隨訪患者視力、眼壓、拱高、角膜內皮等，并觀察有無并發癥的發生。

1.2.4 拱高預測的計算方法

已知弦長A和弧長B，求拱高h（如圖1）。根據B=n/360×2πR，sin(n/2)=(A/2)/R,（A/2）2+（R-h）2=R2，可求得h。以WTW 為弦長，ICL 長度為弧長，將兩次植入的不同ICL 型號的尺寸代入以上公式，可從理論預測拱高的變化量。

圖1 拱高計算方法示意圖

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。用Spearman相關分析和多元逐步回歸分析來解釋拱高與各參數之間的關系。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本研究納入病例96例共186眼，其中男37 例，女59 例，平均（25.17±4.57）歲。所有的患者術后至少隨訪3 個月，術后3 個月時的平均拱高為（431.90±243.80）μm。患者術前生物測量參數和拱高情況，見表1。

表1 患者相關生物測量參數的統計

2.2 相關與回歸分析 將拱高與各參數作Spearman相關分析，結果顯示，拱高與ACD、WTW、ACV（P＜0.001）、AL（P=0.016）呈正相關關系，而與SE、Km 不具相關性(P＞0.05)，見表2。將拱高與ACD、WTW、ACV 和AL 進行逐步多元回歸分析，得出預測：拱高=416.139×ACD+100.472×WTW+25.620×AL-2 744.692，回歸模型具有統計學意義（F=27.921，P＜0.001）。從回歸方程可知ACD對拱高的影響最大，其次為AL、WTW。

表2 拱高與各參數的相關性分析

2.3 晶體更換

2.3.1 一般資料 本研究96 例186 眼中有7 例7 眼因拱高問題行ICL 更換術，將其中拱高過低（4 眼）設為A 組，拱高過高（3 眼）設為B 組，A 組中的4 眼拱高均小于100 μm；B 組中3 眼拱高均大于1 000 μm，其中2 例部分房角關閉，1 例人工晶體位置傾斜。7例7眼病例術前及術后基本數據，見表3和表4。

表3 行ICL更換術的術前基本資料

表4 ICL更換術前、術后參數變化

2.3.2 晶體更換術前、術后數據比較

A 組更換的晶體長度均加大一個型號，平均拱高提高了（245.00±134.78）μm（t=3.635，P=0.036），房角和前房容積的改變無統計學差異（均P＞0.05）。B 組更換的晶體長度均減小一個型號，拱高下降了（683.33±30.55）μm（t=-38.741，P=0.001），房角增大了（15.67±2.47）°（t=10.984，P=0.008），前房容積的變化無統計學意義（P＞0.05）。

2.3.3 拱高變化量預測

經更換晶體后，拱高的平均變化量為（432.86±253.56）μm，與預測的理想拱高變化量相比，4 眼（57.14%）的實際拱高變化量與預測拱高變化量較接近，3 眼（例2、例3、例4）與預測拱高變化量相差較大，拱高提高不明顯，見表4。

2.4 位于晶體襻固定位置的睫狀體囊腫

例7患者的10點位置有一個0.64 mm大的睫狀體囊腫，剛好處于晶體其中一個襻固定的位置，導致拱高較大，且晶體位置發生偏斜；A 組中的1 眼（例2）睫狀體囊腫位于1點和6點，不在晶體襻所固定的位置，其對拱高的影響不大。

2.5 并發癥

ICL 植入術后和更換術后均未出現角膜水腫、白內障、青光眼和葡萄膜炎等嚴重并發癥。

3 討論

理想的拱高值為250～750 μm，對拱高低于100 μm或高于1 000 μm合并房角關閉或晶狀體異常的患者需進行ICL 更換。我們使用Pentacam 和卡尺的平均值來確定WTW。大部分病例能獲得合適的拱高，同時也存在測量誤差，本研究中有3 例WTW測量誤差較大導致拱高不合適。尤其對于一些角膜緣存在異常的病例，如角膜緣新生血管等，Pentacam 對角膜緣半透明帶識別不清，甚至無法自動測量出其WTW的結果。卡尺測量受檢查者的影響較大，檢查者對角膜緣半透明帶的準確定位直接決定測量結果，這需要檢查者逐漸積累經驗提高測量準確性。

ICL 型號的選擇主要取決于WTW，參考ACD值，對WTW 處于臨界值的患者，ACD 的影響較大。本研究結果表明，ACD與拱高呈強正相關。例1患者WTW處于臨界值，根據其ACD較小，選擇了較小型號的晶體，導致拱高過低。僅根據ACD來調整ICL 長度過于片面，尤其對于一些自然晶狀體前凸度較大的淺前房患者。部分研究以晶體厚度來代替晶體前凸度，建議前房深度小于3.1 mm且晶體厚度大于4 mm的患者選擇大一型號的晶體以獲得更合適的拱高[1]。本研究術前的WTW 測量由2 名檢查者分別使用Pentacam和卡尺測量，術后再使用Pentacam 復核，其中有3 眼（42.86%）WTW 測量誤差在0.2 mm 以上。1 眼（例2）術前測量的WTW 偏小，2眼（例5、例6）的WTW測量偏大。1眼（例1）的前房深度較淺，且為早期手術的病例，其術前ICL的型號選擇偏小，導致拱高過低，經更換大一型號的晶體后拱高增加到正常。

目前對于水平睫狀溝的直徑（STS）的研究較多，但尚無統一定論。Packer 等[2]的Mata 分析則顯示，使用WTW或STS所獲得的ICL平均長度、拱高范圍比較相似。本研究中有3例（例2、例3、例4）拱高低于100 μm，經更換較大型號的ICL 后，拱高提高不明顯，與預測的理想拱高變化量相差較大，考慮可能是由于STS較WTW明顯大或存在睫狀突發育不良或懸韌帶松弛導致。因患者植入的晶體為新型中央孔型人工晶體，目前暫未見此晶體引起晶體混濁的報道，其遠期的并發癥還需進一步觀察。

正常人群中原發性睫狀體囊腫的發病率較高[3]。有報道認為，位于2、4、8 或10 點鐘的較大的或多個睫狀體囊腫可能導致拱高過高和晶體位置傾斜[4]。本研究的結果與報道的一致，例7患者的睫狀溝10點、12點位置分別有一個0.64 mm、0.52 mm大的睫狀體囊腫，拱高較大，且晶體位置發生偏斜；而例2睫狀體囊腫位于1點和6點位置，不在晶體襻所固定的位置，所以其對拱高的影響不大。

總之，ICL 晶體更換手術能有效解決術后拱高不合適的問題,術中OCT可以更準確地提供數據以便術中對拱高異常者及時更換[5]。導致拱高過低或過高而需更換晶體的原因包括WTW測量誤差、ICL型號選擇不當、睫狀溝水平直徑較WTW 大和位于晶體襻固定位置的睫狀體囊腫等，術前精準檢查測量是解決問題的關鍵。