腹腔鏡與開腹單側(cè)卵巢良性腫物剔除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響比較

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(1.柘城縣人民醫(yī)院 婦科，河南 商丘 476000；2.河南省人民醫(yī)院 婦科，河南 鄭州 450000)

卵巢良性占位性病變是育齡期女性常見的良性疾病，包括卵巢生理性囊腫、卵巢良性腫瘤以及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫[1]。開腹術(shù)可提供良好的術(shù)野，但手術(shù)創(chuàng)傷大、患者康復(fù)效果慢、術(shù)后腹部切口美觀度不足。腹腔鏡術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、美觀等優(yōu)勢(shì)在多種婦科疾病中得到廣泛應(yīng)用。既往研究顯示，腹腔鏡術(shù)可恢復(fù)盆腔正常解剖關(guān)系，改善臨床癥狀[2]。然而，手術(shù)導(dǎo)致的正常卵巢組織丟失、手術(shù)器械對(duì)卵巢的損傷以及手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致的粘連等均會(huì)影響卵巢儲(chǔ)備功能[3]。腹腔鏡術(shù)對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能影響如何以及怎樣改進(jìn)手術(shù)操作以減少對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能影響，是當(dāng)前臨床廣泛關(guān)注的問題。本研究旨在分析腹腔鏡與開腹單側(cè)卵巢良性腫物剔除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2020年10月在柘城縣人民醫(yī)院接受卵巢良性腫物剔除術(shù)的48例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)，年齡20～40歲，且臨床資料完整；(2)術(shù)前腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)基本排除卵巢惡性腫瘤；(3)手術(shù)前6個(gè)月內(nèi)無性激素類藥物應(yīng)用史；(4)月經(jīng)正常，且依從性強(qiáng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往婦科手術(shù)史；(2)合并惡性腫瘤；(3)精神疾病。將患者以治療方式分為觀察組和對(duì)照組。觀察組(腹腔鏡術(shù))30例，年齡21～40歲，平均(27.47±4.94)歲；病灶直徑4～10 cm，平均(7.17±2.04)cm；腫物類型成熟性畸胎瘤17例，黏液性囊腺瘤4例，漿液性囊腺瘤6例，其他3例。對(duì)照組(開腹術(shù))18例，年齡21～38歲，平均(28.61±5.24)歲；病灶直徑4～10 cm，平均(7.44±2.09)cm；腫物類型成熟性畸胎瘤10例，黏液性囊腺瘤3例，漿液性囊腺瘤3例，其他2例。兩組患者年齡、腫物類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者或家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1開腹術(shù) 于下腹正中做縱切口，常規(guī)探查腹腔及盆腔，選取卵巢腫物包膜薄弱部位開始游離卵巢皮質(zhì)，完整剝除囊腫，若腫物偏大者可先行穿刺吸出部分囊液，囊腫縮小后再行剝離，采用2-0抗菌薇喬可吸收線連續(xù)縫合卵巢創(chuàng)面止血，重建卵巢結(jié)構(gòu)，縫合時(shí)疏密合理，止血徹底，不留死腔。手術(shù)全程未在卵巢上使用電熱能量器械，盡量避免損傷正常卵巢組織。

1.2.2腹腔鏡術(shù) 于臍輪上緣做橫向切口長(zhǎng)1 cm，建立氣腹，鏡下探查腹腔及盆腔情況后，于腹壁左右兩側(cè)做第二、第三、第四穿刺點(diǎn)，沿卵巢縱軸方向用剪刀剪開囊腫包膜，鈍性分離囊腫與卵巢間隙，完整剝除囊腫，偶有囊腫破裂應(yīng)立即吸除囊液并鉗夾破口處繼續(xù)剝離，采用2-0抗菌薇喬可吸收線連續(xù)縫合卵巢創(chuàng)面止血，重建卵巢結(jié)構(gòu)，縫合時(shí)疏密合理，止血徹底，不留死腔。手術(shù)全程未在卵巢上使用電熱能量器械，盡量避免損傷正常卵巢組織。

1.3 觀察指標(biāo)(1)依據(jù)治療后病灶及臨床癥狀評(píng)價(jià)兩組治療效果，顯效為病灶完全剔除、臨床癥狀消失，且無并發(fā)癥；有效為病灶完全剔除，臨床癥狀得到顯著改善；無效為病灶未能完全剔除，臨床癥狀改善不顯著[4]。(2)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。(3)于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月應(yīng)用彩色多普勒超聲儀獲得卵巢阻力指數(shù)(resistent index，RI)、收縮期峰值(peak systolic velocity，PSV)、舒張期末血流速度(end-diastolic velocity，EDV)等參數(shù)，并取血清標(biāo)本檢測(cè)血清抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(basal follicle stimulating hormone，bFSH)水平。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組顯效24例，有效6例，對(duì)照組顯效16例，有效2例，兩組患者療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.640，P=0.424)。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察組肛門排氣、下床活動(dòng)及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 卵巢功能術(shù)后1個(gè)月，兩組RI、bFSH均高于術(shù)前，PSV、EDV及AMH均低于術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月，兩組RI、bFSH低于術(shù)后1個(gè)月，PSV、EDV、AMH高于術(shù)后1個(gè)月(P<0.05)。兩組間相同時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組卵巢功能指標(biāo)比較

3 討論

研究顯示，卵巢良性腫物剔除術(shù)是治療卵巢黃體囊腫、卵巢畸胎瘤、巧克力囊腫等良性占位性病變的有效手段[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡憑借創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于多種疾病中[6-7]。腹腔鏡可放大組織及病灶，提高手術(shù)視野清晰度，利于手術(shù)的精準(zhǔn)操作，也能發(fā)現(xiàn)肉眼范圍外的微小病灶而避免再次手術(shù)。此外，也減少了對(duì)腹腔內(nèi)其他臟器的牽拉損傷而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

盡管腹腔鏡術(shù)可提高患者康復(fù)效率，但卵巢良性腫物剔除術(shù)對(duì)患者卵巢功能產(chǎn)生的不利影響也是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。充足的卵巢動(dòng)脈供血是保證卵巢激素正常分泌的基礎(chǔ)，通過卵巢基質(zhì)血流可評(píng)價(jià)患者卵巢儲(chǔ)備功能[8]，超聲獲取的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)是從解剖學(xué)層面上評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能，本研究聯(lián)合血清生化指標(biāo)評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能。bFSH是應(yīng)用最廣泛、最早的評(píng)估卵巢功能指標(biāo)之一[9]，可良好反映竇前卵泡的數(shù)量。但卵巢功能正常的女性也會(huì)出現(xiàn)bFSH升高，卵巢功能異常的女性bFSH也可能在正常范圍，導(dǎo)致bFSH局限性較大。AMH也被用于卵巢功能的評(píng)價(jià)，AMH與卵巢原始卵泡數(shù)密切相關(guān)，且在月經(jīng)周期內(nèi)也能維持恒定，研究證實(shí)其應(yīng)用效果良好[10]。RI高表明血流阻力高、卵巢血供缺乏，表示其卵巢儲(chǔ)備功能下降。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，兩組RI、bFSH均高于術(shù)前，PSV、EDV及AMH均低于術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月，兩組RI、bFSH低于術(shù)后1個(gè)月，PSV、EDV、AMH高于術(shù)后1個(gè)月。該結(jié)果提示雖然卵巢腫物剔除術(shù)均會(huì)影響卵巢儲(chǔ)備功能，但這種影響可能是暫時(shí)的、可恢復(fù)的，術(shù)后6個(gè)月兩組患者卵巢功能逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。兩種術(shù)式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響程度有所不同，腹腔鏡術(shù)在剝除病灶時(shí)對(duì)組織的撕拉、剪切會(huì)損失卵巢濾泡，囊腫體積過大或粘連嚴(yán)重可能剝除正常組織，電凝止血亦會(huì)導(dǎo)致化學(xué)性損傷，本研究中雖然腹腔鏡術(shù)后1個(gè)月也出現(xiàn)了卵巢儲(chǔ)備功能下降的情況，但與開腹術(shù)相比，腹腔鏡術(shù)組各時(shí)點(diǎn)卵巢儲(chǔ)備功能參數(shù)并無差異。這可能是因?yàn)椋趯?duì)患者行腹腔鏡卵巢腫物剔除術(shù)時(shí)非常注重對(duì)卵巢的保護(hù)，術(shù)中盡量避免使用電熱能量器械在卵巢上進(jìn)行操作。

綜上所述，腹腔鏡良性腫物剔除術(shù)治療效果及對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響與開腹術(shù)相當(dāng)，且能促進(jìn)患者快速康復(fù)。