經陰道超聲聯合SWE在子宮內膜病變良惡性評估中的應用

林森

(寧陵縣人民醫院 超聲科，河南 商丘 476700)

目前，診斷性刮宮是評估子宮內膜病變性質的“金標準”，但易遺漏宮腔內局限性病灶，臨床評估時的假陰性較高，需選擇更為有效的評估方法。經陰道超聲(transvaginal ultrasound，TVUS)因探頭距離宮頸、陰道穹窿較近，可清晰顯示子宮內膜病變形態學特征，但對于不典型子宮內膜病變，易出現假陽性[1]。剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)利用聲輻射脈沖對組織施加壓力來反映生物組織的彈性，以此顯示病變組織內部結構特征，可為評估子宮內膜病變性質提供較為精確的信息[2]。本研究旨在分析TVUS聯合SWE評估子宮內膜病變良惡性的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經寧陵縣人民醫院醫學倫理委員會審核批準，選取醫院2018年1月至2021年7月收治的70例子宮內膜病變患者為研究對象，患者及家屬均簽署知情同意書。 (1)納入標準：①初診患者；②具有性生活，且患者伴有不規則陰道出血、白帶增多、經量增多等癥狀；③子宮內膜厚度>5 mm；④入院時均接受TVUS、SWE檢查；⑤患者配合度良好，均可獲得宮頸刮片檢查結果。(2)排除標準：①具有刮宮史；②帶節育環；③目前正接受雌激素替代治療；④妊娠期或哺乳期；⑤合并傳染性疾病。70例子宮內膜病變患者年齡43～59歲，平均(50.63±2.31)歲；產次1～3次，平均(2.01±0.22)次。

1.2 檢查方法

1.2.1TVUS檢查 (1)檢查方法：儀器為飛利浦HD15彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為3～12 MHz，且配有腔內探頭。檢查前，患者需排空膀胱，取膀胱截石位；探頭上涂抹少許耦合劑，并套上避孕套，再次涂抹少許耦合劑，然后將探頭傾斜推至陰道穹窿處，對患者子宮進行斜切、橫切、縱切等多方位檢查，觀察子宮內膜厚度、內膜回聲情況、有無宮腔積液、血流的分級等。(2)影像學評估：所獲得圖像由影像科2名經驗豐富的副主任醫生參照《婦科超聲診斷學》[3]評估良惡性病變情況，若出現下述情況，則判斷為惡性病變：若子宮增大變形，內膜增厚明顯且呈不均勻低回聲或呈強弱不均雜亂回聲，病變侵及肌層且局部肌層呈不均質低回聲，與周圍肌層分界不清，可見宮腔積液；彩色多普勒檢査血流較豐富，分布雜亂，呈低阻血流，阻力指數<0.4，其余評估為良性病變。

1.2.2SWE檢查 TVUS檢查完成后，圖像顯示清晰時并適當放大，啟動SWE模式，彈性最大量程設置為150 kPa，探頭輕觸宮頸表面或陰道穹窿處，選擇感興趣區域(盡量覆蓋全部病灶及周邊正常組織，避開液化、鈣化區域及血管結構)，靜置3～5 s后，圖像穩定后凍結，回放圖像，取彩色信號最佳充盈處，啟動定量分析系統測量楊氏模量值，自動獲得楊氏模量最大值(Emax)、楊氏模量平均值(Emean)，同一病變重復3次，并取平均值。

1.2.3組織病理學檢查 檢查完成后，所有患者均進行宮頸刮片，利用光學顯微鏡觀察組織病變情況，參照《子宮內膜癌病理診斷規范》[4]評定病變情況，若可見子宮內膜上可見癌細胞則為惡性病變。

1.2.4聯合檢查及判定方式 以病理學檢查結果為“金標準”，比較良惡性病變患者SWE檢查的Emax、Emean，同時繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)找出Emax、Emean評估子宮內膜良惡性病變的最佳截斷值，取最佳截斷值(若2個指標均具有統計學差異，需采取聯合評估方式進行判斷，即任一指標評定為惡性則為惡性；若僅1指標具有統計學差異，則取該指標最佳截斷值評定)，并結合TVUS檢查結果，分析聯合檢查評估子宮內膜病變患者病變性質的價值，SWE與TVUS聯合檢查時，若其中一種方式為惡性病變，則聯合檢查判斷為惡性病變。

2 結果

2.1 病理檢查70例子宮內膜病變患者經病理學檢查，28例惡性病變，占40.00%(28/70)，42例良性病變，占60.00%(42/70)。

2.2 子宮內膜良惡性病變患者SWE檢查相關參數情況惡性病變組Emax、Emean均高于良性病變組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 子宮內膜良惡性病變患者SWE檢查相關參數情況

2.3 SWE檢查相關參數評估子宮內膜病變患者病變性質的效能將病理學檢查結果作為狀態變量(“1”=惡性病變，“0”=良性病變)，將Emax、Emean(為連續變量)作為檢驗變量，繪制ROC曲線顯示(見圖1)，Emax、Emean單獨及聯合評估子宮內膜病變患者惡性病變的AUC分別為0.880、0.846、0.923，且當Emax、Emean的cut-off值分別取48.166 kPa、22.900 kPa時，可獲得最佳評估效能，為評估惡性病變的臨界值。

表2 SWE檢查相關參數評估子宮內膜病變患者病變性質的效能

2.4 TVUS聯合SWE評估子宮內膜良惡性病變的價值以病理學檢查結果為“金標準”，TVUS聯合SWE檢查評估子宮內膜病變患者的惡性病變的準確度為87.14%(61/70)，靈敏度為89.29%(25/28)，特異度為85.71%(36/42)，與病理學檢查結果一致性較理想(Kappa=0.737)。見表3。

表3 TVUS聯合SWE評估子宮內膜良惡性病變的價值

3 討論

TVUS利用高頻探頭，將探頭經陰道置于陰道內，更加貼近盆腔器官，可使成像更為清晰，較為明確地了解子宮內膜的解剖結構，利于發現微小病變，且檢查時患者無需充盈膀胱，可避免患者的不適感[5]。且對于腹部過于肥胖、術后盆腔臟器粘連引起的解剖結構不清、腸脹氣等患者，TVUS檢查也較為實用。但仍存在一些不足之處，如惡性病變早期，病灶形態學病變不明顯且病灶較小，其評估病變性質的價值有限，需探尋更為有效的評估子宮內膜病變性質的方案。

SWE通過探頭發射安全范圍內的聲輻射脈沖，在組織不同深度進行連續聚焦，利用高頻振動產生橫向剪切波，對剪切波進行探測，以此獲得楊氏模量值來反映組織彈性，進而評估組織病變性質[6]。目前，SWE技術在肝臟、乳腺等疾病評估中的價值已得到廣泛認可[7-8]。本研究結果顯示，惡性病變組Emax、Emean均高于良性病變組，初步提示Emax、Emean值對評估子宮內膜病變性質具有一定的價值，分析其原因可能是，子宮內膜組織惡性病變時，腫瘤細胞不斷增殖，細胞核與細胞質的比例增大，組織硬度不斷增加，引起楊氏模量值不斷變大，且惡性組織病變引起大量新生血管生長，這些血管以微小動脈為主，可造成間質壓力增加，組織硬度增大，楊氏模量值增大。此外，癌細胞浸潤性生長，導致周邊組織粘連，增加組織硬度，導致楊氏模量值增大。本研究進一步繪制ROC曲線結果顯示，Emax、Emean單獨及聯合評估子宮內膜病變患者惡性病變的AUC均>0.8，具有一定的評估價值。本研究采用TVUS聯合SWE評估子宮內膜惡性病變的準確度為87.14%，靈敏度為89.29%，特異度為85.71%，且與病理學檢查結果一致性較理想。以此可見，TVUS聯合SWE評估子宮內膜病變性質的價值較高。但本研究仍存在誤診情況，因而臨床評估子宮內膜病變患者良惡性病變時可結合其他檢查方式(如MRI、實驗室檢查等)進一步提高評估準確率。

綜上所述，TVUS聯合SWE評估子宮內膜病變性質具有較高的應用價值，與病理學檢查結果一致性理想。