靴形曲聯合橡皮鏈關閉拔牙間隙的臨床療效分析

楊艷，吳徐清，游文江，陳啟鋒

(寧德師范學院附屬寧德市醫院口腔正畸科，福建 寧德 352100)

隨著醫學技術水平的不斷提高以及正畸材料的飛速發展，高效關閉拔牙間隙、縮短矯治療程成為臨床關注的重點。平面并非是一條直線而是一個曲面，部分學者將曲線曲度分成前、后兩部分研究，在正畸治療過程中，可通過曲的作用達到前面部分(美學平面)和后面部分(功能平面)的協調和統一，以縮短正畸矯治療程[3]。傳統關閉拔牙間隙的方法包括滑動法和關閉曲法，兩種關閉間隙的方法各有優缺點，曲的設計是正畸醫師控制矯治力、定向移動牙齒的常用手段之一[4]。臨床中最常用的曲是T形曲和靴形曲，靴形曲的作用力持久柔和，可有效消除滑動摩擦，防止或減少前牙或前磨牙失支抗而產生的移動[5]。目前，關于靴形曲聯合橡皮鏈關閉拔牙間隙的臨床療效研究較少?；诖?，本研究主要探討靴形曲聯合橡皮鏈關閉拔牙間隙的臨床療效，以為其臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年12月至2019年7月在寧德師范學院附屬寧德市醫院口腔正畸科就診的80例錯畸形患者的臨床資料，根據治療方法不同分為對照組(橡皮鏈關閉拔牙間隙)和研究組(靴形曲聯合橡皮鏈關閉拔牙間隙)，每組40例。其中，對照組男14例、女26例；年齡16～25歲，平均(20.6±1.3)歲；安氏錯畸形分類[6]：Ⅰ類23例、Ⅱ類17例。研究組男15例、女25例；年齡16～26歲，平均(20.5±1.4)歲；安氏錯畸形分類：Ⅰ類24例、Ⅱ類16例。兩組性別、年齡、安氏錯畸形分類比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》的相關要求。

1.2納入及排除標準 納入標準：①骨性Ⅰ類錯，0°<上牙槽座點-鼻根點-下槽座點角<4.7°，正畸治療方案需要拔除4顆第一前磨牙；②無唇腭裂病史或正畸、正頜治療史；③上下頜無缺失牙；④雙側髁狀突未見明顯吸收；⑤所有患者矯治前及矯治中牙周均健康或經過系統牙周治療后牙周狀態穩定，口腔衛生良好，配合良好；⑥身體健康、發育正常，無先天性和系統性疾病；⑦均可采用活動翼托槽進行正畸治療[7]；⑧治療過程中未使用口外弓、種植釘支抗、擴弓器等輔助裝置，未進行鄰面去釉；⑨患者均簽署了知情同意書。排除標準：①有夜磨牙習慣者；②存在前牙閉鎖型深覆者；③嚴重骨性畸形者；④精神疾病者；⑤認知功能異常者；⑥單個間隙>3 mm；⑦拔牙間隙未關閉者。

1.3主要材料 短距和中距鏈狀橡皮圈(美國3M公司生產)，精確度1 g的測力計(杭州新亞齒科有限責任公司生產)，唇側活動翼托槽(寧德市活動翼醫療器械有限公司生產，規格：HDY-GD)，0.014英寸(1英寸=2.54 cm)的鎳鈦圓絲、0.016英寸×0.022英寸鎳鈦方絲和0.017英寸×0.025英寸鎳鈦方絲[有研醫療器械(北京)有限公司生產]，0.017英寸×0.025英寸不銹鋼方絲(美國MASEL公司生產)及口腔正畸的常規操作耗材。

1.4方法 術前對全口牙齒進行潔治；同一時間拔除上頜或下頜左右側第一前磨牙(未使用牙挺，且拔牙時保護好頰側骨壁)，1周內安裝固定矯治器；采用活動翼矯治器，對于扭轉嚴重、單個落差間隙2 mm左右的牙齒不必早期粘結托槽，避免因個別牙齒的擁擠、不齊和過大落差而影響正常的弓形和平面[8]；牙齒簡單排齊后，研究組上頜和(或)下頜應用0.017英寸×0.025英寸的不銹鋼方絲彎制靴形曲(長4 mm、垂直部寬1.5 mm、高5 mm)，見圖1。治療過程中的靴形曲彎制和正畸操作均由同一醫師操作完成。

1.4.1對照組 采用橡皮鏈關閉拔牙間隙。應用鏈狀橡皮圈將游離牽引鉤和磨牙頰面管的牽引鉤連接，通過鏈狀橡皮圈的彈力關閉拔牙間隙。鏈狀橡皮圈的一端掛在側切牙遠中0.017英寸×0.025英寸不銹鋼方絲的游離牽引鉤上，另一端掛在磨牙頰面管的牽引鉤上。通過測力計選擇合適長度的鏈狀橡皮圈，使口內加力的力值約為150 g。關閉間隙期間，每6周復診1次，復診時需要重新更換鏈狀橡皮圈，通過此方法一直持續到間隙完全關閉，解決擁擠和突度。后期的微調階段，視情況應用頜間牽引、三角形牽引和個別牙齒的正軸簧。

圖1 靴形曲彎制的尺寸圖

1.4.2研究組 采用靴形曲聯合橡皮鏈關閉拔牙間隙。鏈狀橡皮圈把靴形曲和磨牙頰面管的牽引鉤連接在一起，通過鏈狀橡皮圈的彈力來關閉拔牙間隙。鏈狀橡皮圈的一端掛在靴形曲的垂直部位，另一端掛在磨牙頰面管的牽引鉤上。掛在靴形曲垂直部位的鏈狀橡皮圈，需要把鏈狀橡皮圈前段相鄰的2個圈剪通，連通部分的鏈狀橡皮圈掛在靴形曲的垂直部位，這樣掛在靴形曲上的鏈狀橡皮鏈的力量就不會很大，減少對靴形曲垂直部的擠壓。靴形曲位于側切牙遠中，靠近側切牙處；為解決牙列擁擠和不齊，應盡量借助不銹鋼硬絲遠移上頜尖牙，同時必須注意維護弓形和平面；尖牙到位后(此位置是矯治計劃的尖牙遠中移動的目標位置)，應用靴形曲聯合橡皮鏈關閉拔牙剩余間隙，根據不同矯治設計要求分為下頜先關閉間隙、上頜先關閉間隙、上下頜同時關閉間隙。鏈狀橡皮圈在口內加力的力值約為150 g。關閉間隙時每6周復診1次，復診時重新更換鏈狀橡皮圈。后期的微調階段，視情況應用頜間牽引、三角形牽引和個別牙齒的正軸簧。

1.5觀察指標 ①記錄兩組矯治結果以及牙齦萎縮、后牙間隙、前牙轉矩控制不良、軟組織輕度水腫等不良反應發生情況。②記錄治療前后患者上下頜牙齒和骨骼及軟組織變化情況。通過比較治療前后患者頭顱定位側位X線片，對軟硬組織進行測量與分析。將患者矯治前后頭顱定位側位X線片輸入計算機由工作8年以上的兩名影像科醫師共同在連續時間內應用 Winceph7.0頭影測量分析軟件[9]對患者頭影進行定點、測量，主要參考平面包括X平面(通過S點與SN平面向下呈7°)，V平面(通過S點與X平面垂直)，主要測量指標包括U1-V距(上中切牙切點至V平面的垂直距離，代表上中切牙的凸距)、L1-V距(下中切牙切點至V平面的垂直距離，代表下中切牙的凸距)、U1-NA角(上中切牙長軸與NA連線延長線的上交角，代表上中切牙的傾斜度)、U1-NA距(上中切牙切點至NA連線延長線的垂直距離，代表上中切牙的凸距)、L1-NB角(下中切牙長軸與NB連線之下交角，代表下中切牙的傾斜度)、L1-NB距(下中切牙切點至NB連線的垂直距離，代表下中切牙的凸距)、上唇齒高、下唇齒高、上唇-E、下唇-E。將同一患者矯治前后頭顱定位側位X線片分別輸入兩臺計算機，對同一點進行判定，以提高定點的一致性。③記錄矯治前后前牙覆蓋(overjet，OJ)、前牙覆(over-bite，OB)值。由同一操作者測量兩組模型的OJ、OB值，連續測量3次，取平均值。

2 結 果

2.1矯治結果 兩組平均治療時間15個月，所有患者均矯治成功，磨牙、尖牙為中性關系，OJ、OB值正常，尖窩鎖結關系良好。間隙完全關閉，在關閉前牙間隙過程中未出現不良反應。

2.2兩組治療前后上下頜牙齒和骨骼變化情況比較 治療前后U1-V距、L1-V距、U1-NA角、U1-NA距、L1-NB角、L1-NB距的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組各指標的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；各指標的組間與時點間存在交互作用(P<0.01)；治療后兩組U1-V距、L1-V距、U1-NA角、U1-NA距、L1-NB角、L1-NB距均降低，且研究組降低較明顯。見表1。

2.3兩組治療前后軟組織變化情況比較 治療前后上唇齒高、下唇齒高、上唇-E、下唇-E的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組各指標的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；各指標的組間與時點間存在交互作用(P<0.01)；治療后兩組上唇齒高、下唇齒高、上唇-E、下唇-E均降低，且研究組降低較明顯。見表2。

表1 兩組錯畸形患者治療前后上下頜牙齒和骨骼變化情況比較

表2 兩組錯畸形患者治療前后軟組織變化情況比較

2.4兩組治療前后OJ、OB值比較 治療前后OJ、OB值的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組OJ、OB值的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；OJ、OB值的組間與時點間存在交互作用(P<0.01)；治療后兩組OJ、OB值均降低，且研究組降低較明顯。見表3。

表3 兩組錯畸形患者治療前后OJ、OB值比較

3 討 論

橡皮鏈法關閉前牙間隙是一種較高效的間隙關閉方式[14]。本研究結果顯示，靴形曲聯合橡皮鏈關閉拔牙間隙是治療錯畸形的有效方法，且不良反應少、安全性高。其原因為：①靴形曲延長了弓絲的長度，使弓絲的矯治力更加柔和而持久，能夠對矯治牙齒產生輕而持續的作用力，以更有效地控制轉矩[15]。②托槽槽溝寬度可調，減少移動牙的摩擦力，穩定支抗牙，維護磨牙的支抗，從而降低不良反應的發生率，提高安全性[16-17]。③本研究矯治使用唇側活動翼托槽，該托槽槽溝寬度可調，該托槽可以活動，相當于在矯治后期應用多曲方絲弓，在微調階段可配合各種頜間牽引緊密咬合。④靴形曲聯合橡皮鏈關閉拔牙間隙能夠在正畸過程中盡量維護后牙功能平面的穩定，防止過度不利傾斜和旋轉，從而減少不良反應的發生。⑤靴形曲聯合橡皮鏈關閉拔牙間隙能使上下磨牙粘結頰面管，避免分牙和粘帶環對磨牙牙周造成激惹，引起支抗過早破壞。