新型冠狀病毒肺炎疫情新常態下綜合性醫院的感控管理

李奕，黃怡

海軍軍醫大學第一附屬醫院疾病預防與控制科，上海200433

新型冠狀病毒肺炎疫情爆發至今已經一年余，全球許多國家因此而損失巨大，甚至出現了經濟倒退。目前世界各國新增新型冠狀病毒肺炎確診人數逐漸下降，疫情發展似乎已經轉機初現，而我國的疫情已在全球率先得到控制。隨著國門開放，對外交流的增加，疫情進入了新常態：輸入性病例持續存在，仍有散發的本土病例，甚至還出現了隔離病區內的醫務人員被感染的現象[1]。由于新型冠狀病毒肺炎疫苗接種工作的推進，人們對于進一步降低疫情影響、回歸正常的生活充滿了期待。然而，醫療機構仍須要準備好面對2019 新型冠狀病毒（coronavirus disease 2019，COVID19）長期存在，而且反復出現、季節性爆發流行的可能性[2]，甚至還要做好應對今后可能出現的其他新型未知病原的威脅。因此疫情防控必須常抓不懈，這對醫療機構的日常管理提出了新的挑戰。結合醫院的工作特性，對綜合性醫院在新常態下感控管理的一些做法進行探討。

1 思想意識的常態化

醫療機構感染是導致新型冠狀病毒肺炎疫情傳播擴散的重要因素，院內感控管理是整個疫情防控體系的重點環節。要防止疫情在醫院內爆發傳播，就必須在思想上時刻保持高度警惕。發生在哈爾濱、青島、大連等地的醫院聚集性發病均與防控意識薄弱，制度執行不力有關。當前在醫療工作已經恢復常態化運行的同時，每個醫務人員思想上更不能有絲毫的懈怠。

有研究表明[3]，醫院獲得性COVID-19 發生率約為12%～15%，這已成為嚴重的公共衛生問題，醫務人員應采取一切必要措施并通過嚴格遵守控制感染的所有環節以防止該疾的院內傳播，而醫院內各項工作開展的前提條件是必須符合疫情防控的基本要求。所有醫療機構應遵循“院長是院感防控第一責任人”原則，結合《醫療機構感染預防與控制基本制度》所規定的院感三級管理模式，將責任層層傳遞，向下壓實，這種自上而下的管理模式更有利于各項規章制度的末端落實，提高管理效率。而正確有效的行政管理措施可以減少該病在醫療機構內傳播的機會，并降低爆發的風險[4]。

2 制度落實的常態化

2.1 知識學習更新 自新型冠狀病毒肺炎疫情爆發以來，從國家到地方頒布了一系列的“指南”、“標準”和“規范”，各行業、學會也發布了相應的“方案”或“指導原則”，各級管理機構還根據疫情變化，不定期下達各種“通知”、“要求”。及時學習、不斷更新知識就顯得尤為重要。院感管理人員在不斷加強自我學習的同時，還應該對全院各級各類從業人員（含在醫院工作的第三方工作人員）進行多種形式的感控知識和技能培訓，當國內或本地出現突發疫情，應立即結合疫情特點和經驗教訓，開展更有針對性的應急培訓；同時對照疫情發生的原因，認真查找自身薄弱環節，及時糾錯整改，防微杜漸。所有培訓均需要有考核制度相配套，做到“內容與時俱進，對象一個不少，考核人人過關”。

2.2 落實預檢制度 隨著臨床診療工作逐漸恢復常態，患者數量明顯增多。對于綜合性醫院而言，患者病種多樣，病情復雜，高齡、體弱、免疫功能低下人群聚集，許多患者來自全國各地輾轉多家醫院。在此情況下，能否延續疫情期間的各項管控措施，對醫院管理提出了更高的挑戰。預檢分診是疫情防控的第一道關口。要合理設置通道減少人流聚集，并將人工預檢與信息技術相結合提高分診效率。在嚴格落實預檢制度的前提下避免因人員擁擠導致的交叉感染。

2.3 嚴格閉環管理 閉環管理是控制傳染源，防止感染擴散的重要舉措。醫院的發熱門診是發現新型冠狀病毒肺炎疫情的重要哨點，而閉環管理應當從預檢分診開始。當預檢發現發熱患者，經復測確認后立即進入閉環，由專人陪同從專用通道至發熱門診就診，發熱門診要做到“六不出門”，；一旦快速檢測可疑陽性或臨床診斷為疑似新型冠狀病毒肺炎病毒感染，即刻進行核酸復測，并轉送至專用CT 室行胸部影像學檢查，同時將其單間隔離；當確診為新型冠狀病毒肺炎病例后，迅疾啟動發熱門診應急預案，完全封閉病區通道、報告醫院防控領導小組并在1 h 內傳報區市疾控、開展流行病學調查……直至將患者轉運至定點醫院或隔離病房，隨后對相關區域環境物表進行終末消毒。

2.4 管控 住院病區根據《上海市新型冠狀病毒肺炎防控方案（第六版）》，住院患者均需新型冠狀病毒肺炎核酸檢測陰性后方可辦理入院手續，必要時還需提前進行胸部CT 等影像學篩查。而入院后的管理卻往往是防控的薄弱環節。按照指南[5]要求，住院患者原則上不陪護，必要時也僅限固定家屬1 人1 陪，且需7 d 內核酸檢測報告。患者及家屬進入病房共需經過三級檢查：醫院入口、病房大樓入口及病區入口。每一道關口均有執勤者對進出人員檢測體溫、嚴密核查。病區護士長負責對陪護家屬的管理，機關值班員每晚不定時巡查。而醫院辦公會議根據前一日人流量變化，及時調整應對策略。

2.5 平戰結合訓練 進入疫情防控常態化，綜合性醫院病患就診人數顯著上升，一旦出現疑似或確診患者，如何及時響應，降低醫院感染風險、減少對臨床常規工作的影響，是對綜合性醫院的嚴峻考驗。為此，要建立平戰結合的應急醫療救治體系[6]以應對可能出現的突發情況。需要指定詳細周密的突發疫情管理工作預案，規定各組職責范圍和要求，并將具體工作內容、流程細化，并反復進行實戰化演練。通過演練，可發現常規演習中易被忽視的細節，再繼續磨合完善，最終形成高效及實操性更強的方案預案。

2.6 隔離病房設置 按照指南[5]，醫療機構內應設置過渡病區或過渡病室，為疑有COVID-19 癥狀的患者提供單獨隔離、治療區域。但由于疫情常態化后綜合性醫院一床難求，上述規定在落實過程中也遇到了一些阻力。為此，感控專職人員應下沉到各個科室，結合病區具體布局與科室領導共同協商探討，選擇出入方便、通風良好、有獨立衛生間、對其他診室干擾小的相對獨立的病房作為過渡病室。房間應內配備監護儀、血壓計、聽診器、溫度計等醫療設備，做到專人專用。當出現有癥狀疑似患者或者需要緊急住院又無核酸報告的情況，可將其用作臨時隔離區域。而在平時，該病房也可用作多重耐藥菌感染患者的隔離用房。這樣既提高了病房使用率，又有助于多重耐藥菌感控措施的落實。

3 人力調配的常態化

3.1 發揮感控督導員作用 在疫情常態化管理的情況下，感控部門除了常規的感控工作，還增加了大量防控任務，僅靠原有的感控專職人員遠遠不夠。此時應充分發揮科室感控醫師或感控護士的作用，請他們擔任兼職感控督導員，并組成應急分隊。他們平時負責科內日常感控督查；出現疫情后，就作為疫情管控員承擔本科室人員的防護指導并督促各項措施的落實；必要時還可加強到其他兄弟科室，協助防疫工作。

3.2 加強工勤保潔員管理 工勤保障人員是醫院后勤部門的重要力量，卻也常常是防疫工作的疏漏點。2021年1月發生在上海某醫院的疫情就是后勤保障人員感染所致，導致2 所醫院緊急封閉2 周。這次事件也為醫院管理敲響了警鐘。因此，需將醫院內所有工勤保障人員及第三方駐院人員均詳細梳理登記納入管理范疇。由后勤保障部門牽頭負責，組織每位工勤人員參加感控理論知識和技能培訓。此外，還可在工勤人員中選擇了部分精干力量組成應急消殺分隊，對其強化個人防護和消殺滅技能培訓，實行24 h 值班制度，平時承擔常規后勤保障工作，在突發疫情的緊急狀態下，由這支隊伍承擔院內高風險公共區域的消殺工作。

3.3 強化核酸檢測力建設 一項Meta 分析的結果顯示[7]，在新型冠狀病毒肺炎疫情爆發的初期，確診的患者中有44.0%為醫院感染，其中醫務人員占33%。愛爾蘭2021年3月20日的數據顯示[8]，仍有10%以上新型冠狀病毒肺炎感染的病例為醫務工作者。而醫務人員被感染后，可能導致新型冠狀病毒肺炎疫情遷延持續并增加了社區傳播的風險，特別是當其處于無癥狀感染或癥狀輕微時[9]。通過定期核酸篩查，可以及時發現這些無癥狀感染者，降低醫院感染的發生。因此，在疫情常態化的情況下，核酸檢測亦成為常態化工作。為此，醫院必須抽組成立應急核酸采樣隊，開展全院核酸采樣。并加大對PCR 實驗室的投入及檢測人員儲備，提高每日最大檢測能力，確保應對可能出現的突發疫情。

4 信息管理的常態化

信息系統是醫院運行的中樞神經，充分合理利用，發揮其在人員管理、信息發布、上傳下達的作用，有助于強化醫院管理，提升工作效率。在疫情防控中，數字技術對全球COVID-19 的公共衛生響應具有極大幫助，包括人口監測、病例識別、密切接觸者追蹤，以及基于動態數據的干預措施評估等。COVID-19 的大流行也促使數字健康應用程序的開發進一步加速，發揮無窮的潛力，所以必須納入公共衛生管理中與傳統方法相結合，以獲得最佳效果[10]。

4.1 工作人員管理 許多綜合性醫院，特別是大型三甲醫院，在院的工作人員往往達到數千甚至上萬人。基數大，變化快，涉及面廣。醫院應建立全院工作人員信息檔案，將所有人員納入系統，并保持雙向動態更新。還可通過手機APP 進行健康上報、外出請銷假等等，便于醫院管理層及時全面掌握人員動向，加強防疫管控。

4.2 流動人員管理 隨著疫情恢復常態化，綜合性醫院的人流量迅速增大，在此情況下，如何對來自高風險地區人員進行預警？如何及時發現發熱患者并分流至相應診區避免交叉感染？如何在發現新型冠狀病毒肺炎確診病例后迅速開展流行病調查，找到密切接觸者？毫無疑問，網絡信息及監控系統是最重要的工具和手段。特別是在對密切接觸者追蹤方面，全球各個國家都在利用移動互聯網和物聯網技術來幫助提高追蹤效率[11]。

首先，醫院應減少原有過多的通道，并在各醫療區進行相應的通道改造，盡可能保持單向流通，減少人員對沖。其次，在出入口和各通道設置充足的攝像監控設備，在門急診等重要入口的攝像頭還可與公安系統聯網。該系統平時備而不用，一旦發生疫情，可立即由醫院的監控指揮中心對新型冠狀病毒肺炎感染患者行動路線進行反向追蹤，再與公安部門協同，通過人臉識別第一時間查找到與其有過交集的密切接觸者，以達到有效控制傳染源，防止傳播鏈擴散的目的，成為流行病學調查的有力助手。

4.3 信息發布交互 對于新型冠狀病毒肺炎疫情這一具有突發性強、傳播鏈廣、影響面大等特點的事件，及時準確獲取正確的信息并采取有效措施顯得尤為重要。醫院應充分利用其公眾號、微博、等網絡公共平臺，及時發布權威官方資訊、實時疫情信息、推送公示公告。同時還可通過手機APP 設立在線資源庫，并開放查詢，便于員工下載學習最新的規章制度、培訓資料等。對患者而言，可通過醫院官方網站、公眾號、小程序等進行預約掛號、自助付費、檢查排號、報告查詢。既為患者就診提供便利，又可減少人員流動，避免人群聚集。還可建立線上的“虛擬診所”，查看云影像數據，提供遠程醫療咨詢[12]。這些措施可有效降低院內感染的風險，也降低了醫院防控的壓力。

5 物資儲備的常態化

2020年初的疫情，各家醫院或多或少都經歷了防疫物資緊缺甚至斷檔的窘境，存在發生醫院感染的極大風險，甚至導致工作停擺。為避免出現此類情況，醫院應制定相應的防疫物資分級儲備方案：一是科室根據工作風險評估，儲備每月日常所需的防疫物資。二是醫院裝備部門可參照2020年全年消毒防護用品消耗的月平均量增加儲備，以確保使用3 個月以上；三是醫院戰備倉庫存放一定基數的防護用品作為應急儲備。具體儲備的數量還可結合當前國內及本地區疫情的變化進行動態調整。該分級儲備保障方案既減少了各科室的儲存壓力，又可預防一旦發生疫情后可能的擠兌或斷供。

同時，醫院可借鑒以往軍隊衛勤戰備工作的特點，配備一批含防護裝備和基本生活用品的個人攜行背囊，便于在緊急狀態下，應急醫療隊能以最快速度出發，到達指定地點開展工作。另外還應配置備有個人防護用品的專用負壓救護車[13]，駕駛員每周檢查車況，24 h輪班待命，確保可隨時出車執行轉運任務。

此外，為應對出現疫情后可能面臨的全封閉式管理，醫院還應儲備一定數量的生活物資，包括行軍床、臥具、一次性飯盒餐具、洗漱用品等等，以及保質期較長的食物、干糧，當醫院封閉出現大量人員滯留時，可提供較為充足的生活保障。

6 消毒防護的常態化

新型冠狀病毒肺炎疫情使得個人防護措施深入人心，在疫情常態化的環境中，如何正確把握防護的尺度，需要更多的培訓和監督。

6.1 標準防護的執行 醫院工作人員的安全和健康既是自身保護的需求，也是防止病毒傳播和改善醫療質量的需求[4]。所有人員均要嚴格按照安全規范操作，以最大限度減少職業暴露風險[14]。有研究表明[15]，一線醫務人員感染COVID-19 的風險至少是普通社區人群的3 倍，而黑人、亞裔和少數民族醫務人員感染的風險更高。因此“標準防護”，特別是“手衛生”和“呼吸衛生”的理念必須反復強化，深入人心。

6.2 清潔消毒的養成 我國新型冠狀病毒肺炎疫情“物傳人”的發生使得環境消毒普遍受到重視，環境消毒必須嚴格按照標準，選用恰當的消毒因子。在重點區域應將有人環境持續消毒和無人環境終末消毒相結合，避免損害人體健康和腐蝕醫用儀器設備，同時應建立常態化機制，日常消毒不流于形式，而是具體到點、責任到人、督導到位。

在醫療機構中，通風對預防呼吸道傳染病也起著至關重要的作用[16]。要求各科室結合實際情況，以自然通風為主，機械通風為輔，對重點科室加強巡查監督，同時還督促院務部門對中央空調定期拆洗濾網，清潔保養。一旦發現陽性患者則立即關閉相應區域中央空調，事后對進出通風口進行消毒。

經歷了一年多新型冠狀病毒肺炎疫情的考驗，在疫情防控新常態下，醫院感控工作依然存在著一些問題。首先，防護標準不統一，且防護過度甚于防護不足，表現為一旦出現疫情，不論風險高低，一律采用高等級防護，甚至對普通車輛、戶外空氣進行消毒；疫情緩解后，思想又開始懈怠，各項措施流于形式，進而為了追求業績而違反感控制度。其次，過度依賴信息化技術缺乏備用應急方案。雖然信息系統在疫情防控中發揮了巨大的作用，但一旦出現網絡癱瘓，則可能導致所有工作停擺甚至出現混亂。因此醫院必須在疫情防控的各項預案中，增加相關措施，以免應對不力造成嚴重后果。此外，新型冠狀病毒肺炎防控需要醫院額外增加人力和物資成本，而疫情的新常態使得這項支出成為醫院運行的一筆不小的負擔。如何在落實制度有效防控的前提下控制成本、提高效率、減少浪費，也是對醫院管理藝術的一次考量，期待能有更多的理論研究和經驗總結。