老年患者醫院獲得性肺炎危險因素的研究進展

陳越火，于志臻

復旦大學附屬華東醫院醫院感染管理科上海200040

醫院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）是指患者在入院時未感染也未處于病原感染潛伏期，而于入院48 h 后新發生的肺炎。廣義上講，HAP 包括呼吸機相關肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），后者是HAP 的特殊類型[1]。HAP 是最常見的醫院獲得性感染，其發生率在1.5%左右[2-3]，約占院內感染的30%～50%[4-5]。老年患者因為高齡、基礎疾病多、臟器功能低下、機體免疫力差、住院時間長等特點，其發生HAP 的風險更高，且一旦發生，往往有較高的病死率，后果嚴重。國內有研究表明[6-7]，醫院HAP 患者中70 歲以上患者占比達58.3%，病死率高達15.3%。根據患者自身因素和外部醫源性因素，早期識別老年患者中HAP 的高風險人群，采取有針對性的干預防控措施，預防HAP 發生，是醫院感染預防與控制領域重要的研究問題。本文就老年患者HAP 的相關危險因素進行綜述，為老年患者HAP 預防提供依據。

1 患者自身因素

1.1 營養 營養攝入不足會導致患者體重下降、機體免疫力低下，進而對入侵的外界病原微生物的防御清除功能降低，使HAP 發生的風險增加。臨床上老年患者營養不良較為常見，多因進食不足或因器質性疾病導致能量和蛋白質攝入不足而導致。國內外多項研究表明[8-9]，血清白蛋白水平是老年患者感染HAP 的獨立危險因素，低蛋白血癥可損害機體免疫反應，使老年患者更容易發生HAP。

1.2 誤吸 HAP 多為內源性感染，口咽部定植菌的吸入是其主要感染途徑[10]。大多數成年人在睡眠時可吸入少量口咽分泌物。通常情況下呼吸道的防御機制如咳嗽、纖毛作用和正常的免疫機制可將細菌清除以防止感染的發生。但在老年人群，隨著年齡的增長，呼吸道的生理屏障及防御功能下降，吞咽和咳嗽反射減弱，容易發生誤吸而感染HAP[11]。國內多項研究[12-13]均表明，誤吸是老年住院患者感染HAP 的獨立危險因素之一。

1.3 口腔衛生 口腔衛生可以影響患者HAP 的感染風險，持續的口腔護理可以降低HAP 的發生風險，在缺乏定期口腔清潔衛生的情況下，生物膜可以在口腔內迅速形成并快速增長，患者可因各種途徑吸入含大量微生物的口腔分泌物而增加發生HAP 的風險[14]。一項Meta 分析[15]顯示，單純機械去除口腔生物膜可以顯著降低HAP的發生風險（RR值為0.61）。Hutchins等[16]的研究還顯示，住院患者每天執行洗必泰刷牙、雙氧水棉簽擦拭口腔內表面等口腔衛生策略后，HAP患者人數下降了89.7%。

1.4 意識障礙 意識障礙是神經系統疾病的常見癥狀，具體表現為嗜睡、昏睡、昏迷、意識模糊和譫妄等。意識障礙后患者舌肌收縮功能減弱，可導致吞咽功能障礙，進而發生誤吸[17]，是感染HAP 的危險因素。多種原因可以導致意識障礙，老年患者是意識障礙的高發人群之一，意識障礙越嚴重，發生誤吸的可能性越大，其發生HAP 的風險就越高[18]。

1.5 中樞神經系統疾病 患有腦梗死、帕金森病、阿爾茨海默病等中樞神經系統疾病的老年患者，因中樞神經系統受到抑制，吞咽功能減退，咳嗽反射消失或減弱，同樣容易發生誤吸，發生HAP 的風險大大增加。有研究表明[19]，超過30%的腦血管意外患者、52%～82%的神經退行性疾病患者存在不同程度的吞咽困難，其是感染HAP 的高危人群。

1.6 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD） 老年患者是COPD 的高發人群，COPD 可導致不同程度的支氣管黏膜上皮細胞變性壞死，各級支氣管壁炎性細胞浸潤，呼吸道纖毛功能減弱，加之巨噬細胞與淋巴細胞吞噬功能減弱，呼吸道防御清除病原體的功能降低，發生HAP 的可能性大大增加，是住院患者發生HAP 的危險因素[20]

1.7 心力衰竭 心力衰竭是常見的老年心血管綜合征，其發病率隨年齡增長而顯著增加，是老年人住院治療的常見原因之一[21]，心力衰竭或心功能不全可造成肺部淤血，肺泡的彌散功能下降，組織缺氧加重，增加了患者HAP 感染的風險，是老年住院患者發生HAP的獨立危險因素[22]。

2 外部醫源性因素

2.1 長期臥床 長期臥床是老年住院患者發生HAP 的獨立危險因素之一。老年患者活動能力降低，甚至長期臥床，而后者進一步導致胸廓活動度變小、肺部淤血水腫，甚至發展成壓迫性肺不張，使肺功能下降，呼吸道纖毛活動減弱等等，從而降低了呼吸道的自潔作用，使呼吸道對細菌的抵抗和清除能力降低，導致HAP 的發生風險增加。許能鑾等[23]的隊列研究顯示，無下床活動患者發生HAP 的概率是下床活動患者的22.71 倍，是住院患者發生HAP 的獨立危險因素之一。Lancet 一篇隨機對照研究[24]也顯示，長期臥床是HAP發生的危險因素，而且患者仰臥位比半臥位更容易發生HAP 感染風險。

2.2 留置胃管 長期留置胃管可損傷吞咽功能，降低食管下段括約肌張力、降低咽頜反射的敏感性，導致口咽部分泌物容易被誤吸進入肺部而增加患者HAP發生風險。留置胃管的存在也會增加口腔和胃內細菌定植，胃內細菌還可沿胃管逆行進入口咽部，再下行進入肺部引起感染[25]，同時留置胃管還可增加胃壓而引起胃內容物反流而增加HAP 發生風險。另外，留置胃管的存在使食物不經過口腔，從而使口腔唾液分泌減少，這將降低口腔保持清潔衛生的能力。臨床上老年患者如有自主進食困難常需要留置胃管來幫助營養供給，多項研究[26-27]表明，留置胃管是老年患者發生HAP 的獨立危險因素，留置胃管可顯著增加患者發生HAP 風險。

2.3 手術 住院患者在手術后發生HAP 的風險更高。手術后，由于麻醉或鎮靜劑的使用，吞咽和呼吸道清除機制可能受損。此外，腹部手術可導致膈肌功能障礙，導致肺功能殘余容量降低、氣道關閉或肺不張，所有這些都可能使患者有感染HAP 的風險[28]。Sopena等[29]的一項配對病例對照研究也顯示，胸外科手術是患者發生HAP 的重要危險因素。

2.4 胃酸抑制劑使用 胃酸抑制藥物可能通過抑制胃酸的分泌而增加HAP 發生的風險，其可導致胃液酸度下降，削弱了胃酸的殺菌作用，增加了胃內細菌定植風險，細菌通過胃逆向蠕動、返流嘔吐及留置胃管等途徑進入上呼吸道，隨后通過吸入被轉移到肺部，引發肺部感染。此外，這些藥物還可能通過改變中性粒細胞的功能而損害免疫反應，增加HAP 感染風險。Eom 等[30]的Meta 分析顯示，使用質子泵抑制劑和H2 受體抑制劑的患者發生HAP 的風險顯著高于未使用患者。

2.5 抑制中樞神經系統藥物使用 老年患者常因存在睡眠障礙、焦慮等癥狀而使用抑制中樞神經系統的藥物，雖可短時間內有效改善癥狀，但卻會大大增加HAP 發生的風險。由于該類藥物的使用，患者中樞神經系統受到抑制，吞咽和咳嗽反射減弱，容易發生誤吸而發生HAP。Herzig 等[31]的大型隊列研究顯示，使用抗精神藥物的住院患者發生HAP 的風險是未使用者的1.5 倍。

2.6 機械通氣 機械通氣患者氣道黏膜的生理屏障作用被破壞，呼吸道纖毛清除減弱，細菌更容易定植，且在氣管插管或氣管切開過程中，由于侵入性操作、機械刺激和持續壓迫，可導致氣道黏膜充血、水腫、破損，從而增加肺部感染風險，隨著機械通氣時間的延長，患者HAP 的發生風險隨之升高[32]。另外，機械通氣中的各項操作還可將外部細菌或口咽部細菌直接帶入下呼吸道而發生HAP，是患者發生HAP 的獨立危險因素[33]。

2.7 住院時間 住院時間也是老年患者感染HAP 的危險因素之一。醫院環境存在大量病原菌特別是多重耐藥菌，住院時間延長，患者接觸致病菌及多重耐藥菌的概率勢必增加，從而導致患者發生院內感染的機會倍增，包括HAP。白雪冬等[34]的研究顯示，住院時間≥5 d 是住院患者感染HAP 的獨立危險因素。陸璇等[35]的研究也同樣顯示，住院時間每增加1 d，ICU急性腦出血患者并發HAP 的風險就增加1.131 倍。

3 總結與展望

HAP 是老年住院患者最主要的并發癥之一，屬于多因一果的病癥，各種因素均可導致老年住院患者發生HAP，但目前針對老年患者HAP 發生的危險因素研究多是運用回顧性的病例對照研究，且大部分樣本量較小，研究效率較低，結果可靠性差，不少危險因素是否是老年住院患者發生HAP 的獨立危險因素還需要更多高質量、隨機對照的前瞻性研究來進一步證實。如年齡這一因素，一般認為隨著年齡增加，老年患者HAP 發生風險增加，但不能排除年齡可能是老年患者發生HAP 的混雜因素[22]。高血糖可以削弱免疫系統的防御功能，使患者更容易引發呼吸道感染，一般認為糖尿病是HAP發生的危險因素，但也有Meta分析[36]顯示糖尿病不是HAP 發生的獨立危險因素，可能是大部分糖尿病患者血糖水平控制較好，糖尿病患者其血糖水平不一定高，今后的研究需要將兩者進行區分。另外，惡性腫瘤、房顫、入住ICU、留置深靜脈導管、既往抗生素使用等也被不少研究認為是老年患者發生HAP 的危險因素，但其缺乏發生機制的合理解釋，且均出現在樣本量較小、研究因素較少的研究中，還有待大樣本高質量研究進一步明確或排除。

針對明確的危險因素，臨床上可以通過控制可變的危險因素，個性化地預防老年患者HAP 的發生，改善其預后。但目前針對個體發生HAP 的預測模型還較少，如何在老年住院患者未發生HAP 之前進行可靠地預測預警，并根據危險因素開發靈敏度高、特異度好的床旁評分工具，對住院老年患者HAP 發生風險進行實時預測將是我們下一步關注和研究的重點。