盆底超聲檢查診斷及評(píng)價(jià)老年婦女盆底功能障礙性疾病的研究進(jìn)展

趙蕓珂，羅紅，肖蓉

1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院超聲科，四川成都610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院超聲科，四川成都610041

老年女性盆底功能障礙性疾病（PFD）指盆腔及生殖道支持組織缺陷、自然衰老及妊娠分娩等各方面因素引起的盆底結(jié)構(gòu)和功能異常，從而發(fā)生功能障礙性疾病[1]。臨床表現(xiàn)多為壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂、盆底失弛緩綜合征、肛提肌損傷及性功能障礙等，是中老年女性的多發(fā)病、常見病之一，并已成為繼高血壓、糖尿病及骨質(zhì)疏松癥后對(duì)老年人群生活質(zhì)量構(gòu)成重大威脅的常見慢性疾病之一[2]。其主要發(fā)病機(jī)制多在于年輕時(shí)不正確妊娠、分娩方式、肥胖及慢性咳嗽等腹壓增加所致，若不及時(shí)干預(yù)，長(zhǎng)此以往會(huì)導(dǎo)致患者自信心下降、社交生活減少、體力活動(dòng)減弱以及生活質(zhì)量明顯下降等一系列負(fù)性作用。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)有37.8～45.2%已生育婦女伴有不同程度的盆底功能障礙，并隨著年齡增加發(fā)病率逐漸升高[3]。目前，缺乏統(tǒng)一治療方法指南，多以前期各類功能康復(fù)鍛煉和后期手術(shù)治療為主。但手術(shù)治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)性、創(chuàng)傷大及費(fèi)用高等一系列問題。因此，及時(shí)在早期發(fā)現(xiàn)病情并制定有效的非手術(shù)治療方案，可有效避免后期患者承受手術(shù)的痛苦。

目前，檢測(cè)PFD 影像學(xué)方法較多，其中主要包括盆腔器官造影術(shù)、腔內(nèi)、動(dòng)態(tài)盆底MRI 及超聲檢查等方法[4]。其中盆底超聲的檢查因操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)性及無輻射性等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛運(yùn)用于PFD 診斷及評(píng)估臨床[5]。基于此，本研究小組通過總結(jié)大量文獻(xiàn)資料并結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)盆底超聲的檢查在老年婦女盆底功能障礙性疾病中的運(yùn)用進(jìn)行總結(jié)，從而為醫(yī)護(hù)人員在日后工作選擇盆底超聲對(duì)老年女性盆腔功能障礙性疾病提供依據(jù)，利于提高對(duì)患者盆底功能障礙性疾病診斷和評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確率，同時(shí)可為臨床治療方案的制定提供可靠形態(tài)學(xué)參數(shù)。

1 盆底超聲在老年女性壓力尿失禁診斷和評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

尿失禁是PFD 常見類型之一，其在老年人群中發(fā)病率可高達(dá)50%，并隨著年齡增加呈逐漸上升趨勢(shì)[6]。其發(fā)病機(jī)制多由妊娠、分娩及盆腔大手術(shù)病史引起，盆底筋膜、肌肉及韌帶松弛等一系列盆底損傷。尿失禁主要分為壓力性尿失禁（SUI）、局部尿失禁以及混合型尿失禁。其中壓力性尿失禁最為常見，占所有尿失禁患者60%以上，主要臨床表現(xiàn)為患者腹壓增加時(shí)易引發(fā)尿液的不自主流出，并依據(jù)“尿墊試驗(yàn)”可分3 級(jí)，1 級(jí)和2 級(jí)多存在解剖結(jié)構(gòu)的異常，3 級(jí)多為尿道內(nèi)括約肌缺血造成[7]。

目前應(yīng)用于老年SUI 診斷及評(píng)價(jià)的影像學(xué)方法主要有MRI、CT 和超聲檢查。但MRI、CT 均有一定的局限性。隨著3D/4D 的盆底超聲不斷完善，因其具有實(shí)時(shí)性、經(jīng)濟(jì)性、便捷性及非介入性等優(yōu)點(diǎn)，已成為診斷SUI 主要手段。其診斷女性SUI 盆底超聲的主要參數(shù)有膀胱頸移動(dòng)度、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度和尿道膀胱后角。其中，測(cè)量方式主要分為靜息狀態(tài)時(shí)，最大Valsalva 動(dòng)作時(shí)間[8]。其多選用彩色多普勒超聲診斷儀,選用探頭頻率為4～8MHz。且檢查時(shí)取患者截石位,將探頭放置在尿道外口和陰道外口的連接部位，觀察尿道、膀胱和恥骨聯(lián)合，探頭二維發(fā)射角度為70°,三維采集角度為85°。

肖玲佳等[9]通過盆底超聲檢查和尿動(dòng)力檢查檢測(cè)SUI患者84 例，結(jié)果顯示盆底超聲的檢查不僅能檢測(cè)出膀胱頸移動(dòng)度，以及靜息期和Valsalva 動(dòng)作下膀胱尿道后角、尿道角和近段功能尿道長(zhǎng)度，同時(shí)對(duì)評(píng)估壓漏尿點(diǎn)壓、最大尿道閉合壓的變化亦有明顯作用。林雁等[10]采用超聲監(jiān)測(cè)對(duì)壓力性尿失禁(SUI) 患者凱格爾盆底肌鍛煉前后進(jìn)行相比，發(fā)現(xiàn)盆底超聲更能有效評(píng)估盆底肌治療療效，從而對(duì)盆底肌鍛煉治療起著指導(dǎo)作用。

綜上，盆底超聲不僅可評(píng)估靜息期和Valsalva 動(dòng)作下的各項(xiàng)盆底參數(shù)，同時(shí)可作為評(píng)估治療療效最有效的客觀參考依據(jù)。

2 盆底超聲在老年女性盆腔器官脫垂診斷和評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）指機(jī)體盆底肌肉與骨骼支持系統(tǒng)作用逐漸減弱，導(dǎo)致盆腔內(nèi)直腸、子宮與膀胱等器官位置出現(xiàn)下移的一種疾病，其主要分為陰道前壁脫垂（膀胱、尿道膨出）、子宮（陰道穹窿）脫垂及陰道后壁脫垂（直腸膨出）[11]。隨著我國(guó)人均壽命提高和人口老齡化程度不斷加深，以及老年人群器官生理機(jī)能不同程度的退化，女性老年盆腔臟器脫垂發(fā)病率已成逐漸上升趨勢(shì)，并已成為影響中老年女性生活質(zhì)量的疾病之一。有研究表示，我國(guó)60歲以上婦女中POP患病率高達(dá)20～40%[12]。

因此，如何快速有效地診斷該病并選擇適宜方法治療該病，是廣大醫(yī)務(wù)工作者面臨的首要問題。目前由于盆底超聲具有實(shí)時(shí)性、動(dòng)態(tài)性、無創(chuàng)性及圖像顯示清晰等優(yōu)勢(shì)，成為高效且準(zhǔn)確的診斷方法之一，對(duì)早期檢出和明確診斷提供最準(zhǔn)確的客觀參考資料，并可直觀、立體化的顯示盆底結(jié)構(gòu)和形態(tài)，同時(shí)可為手術(shù)及評(píng)價(jià)提供最直觀、最有效的影像學(xué)資料[13]。其多選用彩色超聲儀,頻率2～8 MHz。取截石位,在恥骨聯(lián)合下緣到直腸肛管連接的水平部觀察盆膈裂孔靜止期、Valsava 運(yùn)動(dòng)時(shí)與縮肛期肛提肌裂孔寬徑、長(zhǎng)徑及面積。

劉暉等[14]采用三維盆底超聲斷層（TUI）進(jìn)行盆底三維容積數(shù)據(jù)采集并進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)TUI 技術(shù)可在多個(gè)連續(xù)的平行平面上顯示肛提肌的形態(tài)、靜息狀態(tài)、最大Valsalva及縮肛狀態(tài)下盆腔狀態(tài)。黃蓉等[15]通過四維盆底超聲測(cè)量90 例老年P(guān)OP 患者腹腔鏡下子宮、雙附件切除術(shù)+陰道前壁及后壁修補(bǔ)術(shù)+陰道殘端骶韌帶懸吊術(shù)前及術(shù)后的膀胱最低點(diǎn)、子宮頸前后唇、直腸壺腹部與恥骨聯(lián)合后下緣的距離，肛提肌裂孔面積。結(jié)果顯示盆底四維超聲可更好評(píng)估盆底手術(shù)后療效，可為手術(shù)提供客觀參考依據(jù)。

綜上，通過盆底超聲可有效顯示老年盆腔器官脫垂患者中靜息狀態(tài)、最大Valsalva 動(dòng)作時(shí)盆腔結(jié)構(gòu)和形態(tài)，同時(shí)可在手術(shù)前和手術(shù)后提供客觀對(duì)比數(shù)據(jù)。

3 盆底超聲在老年盆底失弛緩綜合征診斷和評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

盆底失弛緩綜合征又稱盆底痙攣綜合征，臨床表現(xiàn)為靜息時(shí)盆底肌呈持續(xù)收縮狀態(tài)，排便時(shí)盆底橫紋肌反射性弛緩功能失常，導(dǎo)致恥骨直腸肌以及外括約肌等收縮情況出現(xiàn)異常，導(dǎo)致患者體內(nèi)的糞便不能順利排出的疾病，為老年女性盆底功能障礙性疾病常見的病癥之一,并可出現(xiàn)慢性功能性出口梗阻型便秘[16]。

因此，在病情初期時(shí)應(yīng)通過相關(guān)有效影像學(xué)技術(shù)診斷及評(píng)價(jià)，早發(fā)現(xiàn)可有效避免誤診漏診。目前，常用診斷方法是排糞造影、盆底肌電圖及肛管直腸測(cè)壓研究等，可以迅速幫助判斷有無直腸、盆底功能異常或直腸感覺閾值異常，但對(duì)于盆底肌動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)的測(cè)量結(jié)果存在一定局限性。因此隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展,可直觀的在靜息狀態(tài)、Valsalva動(dòng)作時(shí)與盆底收縮動(dòng)作時(shí)對(duì)盆腔臟器和盆底肌群進(jìn)行全面的監(jiān)測(cè)，可通過實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的成像對(duì)盆底結(jié)構(gòu)和相關(guān)功能異常進(jìn)行仔細(xì)定性、定量且全面評(píng)估，在盆底運(yùn)動(dòng)全程過程中具有較高的診斷準(zhǔn)確性。其多選用色超聲診斷儀，頻率為4HMz～8HMz，取截石仰臥位于患者靜息狀態(tài)和Valsalva動(dòng)作進(jìn)行多平面掃查，測(cè)量患者肛提肌裂孔前后徑、橫徑、形態(tài)變化和肛直腸角角度。

陳思佳等[17]通過選取64 例盆底失遲緩綜合征患者，采用盆底超聲可能清晰動(dòng)態(tài)顯示盆底肌各器官、肌群的形態(tài)結(jié)構(gòu)及協(xié)同運(yùn)動(dòng)，并顯示Valsalva 動(dòng)作后肛直腸角的角度及肛提肌裂孔前后徑變小。因此，盆底超聲可應(yīng)用于診斷和評(píng)價(jià)盆底失弛緩綜合征。

4 盆底超聲在老年肛提肌和肛門括約肌損傷診斷和評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

肛提肌作為盆底第二支持水平主要結(jié)構(gòu)，其呈向下向內(nèi)聚集成漏斗狀，與周圍筋膜共同構(gòu)成盆隔和肛提肌裂孔，部分盆腔器官穿行于裂孔中，因此分娩易導(dǎo)致肛提肌損傷，從而導(dǎo)致盆腔器官相應(yīng)受損[18]。此外，肛提肌裂孔面積的大小可反映盆底支持結(jié)構(gòu)及盆底肌的順應(yīng)性與彈性，當(dāng)裂孔面積越增大時(shí)盆底支持結(jié)構(gòu)會(huì)越薄弱。據(jù)統(tǒng)計(jì)，新產(chǎn)婦肛提肌損傷的發(fā)生率約為10～36%，并隨著年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率增加。因此，對(duì)肛提肌的參數(shù)和形態(tài)學(xué)變化的評(píng)價(jià)是預(yù)防與治療的關(guān)鍵步驟。其中，目前臨床中多以陰道指診為主要診斷及評(píng)價(jià)方法，但肛提肌范圍較廣，部分肌肉組織手指觸及不到，難以保證其正確性，容易出現(xiàn)漏診誤診。隨著盆底超聲的不斷進(jìn)步，其具有重復(fù)性高、簡(jiǎn)便性、廉價(jià)性及分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，而且盆底超聲對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)的顯示可靠，圖像重建和測(cè)量結(jié)果具有實(shí)時(shí)與精確的優(yōu)點(diǎn)[19]。

肛門括約肌復(fù)合體（ASC）由聯(lián)合縱肌、肛門外括約肌、肛門內(nèi)括約肌及恥骨直腸肌構(gòu)成。有研究顯示，陰道分娩可影響盆底肌群，破壞ASC 功能及結(jié)構(gòu)，從而造成ASC 損傷[20]。此外，隨著老年生理機(jī)能不斷下降，其在老年人群中發(fā)病率逐年提高。其臨床表現(xiàn)為肛門括約肌撕裂及陰部神經(jīng)損傷、肛門失禁、直腸陰道瘺及盆底疼痛等。因此對(duì)于ASC 損傷及時(shí)做出診斷，可降低老年患者誤診和漏診率，防止ASC 癥狀進(jìn)一步加重。目前，對(duì)于診斷和評(píng)價(jià)ASC 損傷使用最廣泛的影像學(xué)方法是MRI，其因精度高及三維重建功能可對(duì)盆底肌肉結(jié)構(gòu)進(jìn)行高度重建，但費(fèi)用高、普遍性低及操作難度大一定程度上限制其在ASC中應(yīng)用[21]。因此，盆底超聲因具有價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便及舒適度高等優(yōu)點(diǎn)被廣泛使用。

5 總結(jié)

綜上，女性盆底功能障礙性疾病作為老年女性患者常見疾病之一，其主要臨床表現(xiàn)多為壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂、盆底失弛緩綜合征、肛提肌損傷及性功能障礙等，其發(fā)病機(jī)制多由妊娠和分娩所致。加之上世紀(jì)我國(guó)產(chǎn)后康復(fù)尚未重視且并未興起，因此絕大部分老年患者未經(jīng)正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致盆底肌群和結(jié)構(gòu)損傷嚴(yán)重。同時(shí)隨著年齡的增長(zhǎng)，導(dǎo)致PFD 病情加重。因此早期對(duì)盆底結(jié)構(gòu)參數(shù)的評(píng)價(jià)可提前對(duì)老年P(guān)FD 患者進(jìn)行干預(yù)和治療。

目前針對(duì)PFD 診斷和評(píng)價(jià)多采用MRI、X 線、盆底肌電圖及肛管直腸測(cè)壓等方法，但均有一定局限性。盆底超聲因其具有實(shí)時(shí)性、經(jīng)濟(jì)性、便捷性及非介入性等優(yōu)點(diǎn)被廣泛運(yùn)用在老年P(guān)FD 患者診斷。此外，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，超聲亦在不斷發(fā)展中，其中3D/4D 盆底超聲亦被運(yùn)用于臨床中，其清晰度、分辨率及動(dòng)態(tài)性較普通盆底超聲更具有優(yōu)勢(shì)。但我國(guó)醫(yī)療資源存在嚴(yán)重不均衡，導(dǎo)致3D/4D 超聲在偏遠(yuǎn)落后地區(qū)及基層醫(yī)院運(yùn)用較少，因此下一步目標(biāo)應(yīng)提高偏遠(yuǎn)落后地區(qū)及基層醫(yī)院設(shè)備、人員的資質(zhì)。