腹腔鏡膽總管探查術后經腹直肌口置出T管的近遠期效果觀察

鄧曉春 江西省南城縣人民醫院外二科 344700

膽總管結石是存在于患者膽道內的膽色素結石或以膽色素為主的混合結石，主要出現在患者的膽總管下端，發病后患者會出現絞痛、對穿性背痛、寒戰、高熱、黃疸等表觀癥狀，尤其是以難以忍受的疼痛感最為明顯，嚴重影響患者的生命健康和生活質量[1-2]。隨著社會工作壓力的增加，以及不良飲食習慣的形成，膽總管結石患者的發病率在逐年升高，已成為肝膽外科常見疾病[3]。目前，對于膽總管結石的治療以手術治療為主，在患者處于非急性炎癥期時給予手術的方式取出結石。在手術方式的選擇中，腹腔鏡膽總管探查取石術由于手術創傷性小、術后恢復快、手術安全性較高等特點已成為膽總管結石患者的首選治療方式，在臨床上有著廣泛的應用[4]。隨著研究的深入，人們發現在腹腔鏡膽總管探查取石術中，患者在手術完成時T管引流管的放置對于術后效果有一定的影響。不同T管引流位置的使用仍未在臨床上形成統一的共識[5]。為此，本文中結合我院近期的臨床實踐經驗，對腹腔鏡膽總管探查術后患者分別給予肋緣下右鎖骨中線和經腹直肌置出T管，觀察評估對手術患者近遠期效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年6月—2020年6月本院收治的96例膽總管結石患者為觀察對象。納入標準：(1)經超聲檢查確診為膽總管結石；(2)均采用腹腔鏡膽總管探查術治療，具有相應的手術治療指征；(3)年齡18～70歲，精神狀態良好，能夠配合治療干預過程的實施；(4)對研究內容知情并簽署書面協議書；(5)研究方案經醫院倫理學委員會審查通過。排除標準：(1)患有其他部位的結石；(2)合并肝膽外科的其他疾病；(3)急性膽管炎發作患者；(4)并發全身炎癥性疾病患者；(5)術后出現嚴重并發癥轉入其他科室治療的患者；(6)基礎資料、臨床檢測數據缺失或不完整的患者；(7)隨訪期間失訪的患者。96例患者以信封抽樣的方式隨機分為觀察組和對照組，各48例。觀察組：男28例、女20例，年齡18～67歲，平均年齡(45.27±9.98)歲，結石直徑1～4cm，平均直徑(2.37±0.98)cm；對照組：男23例、女25例，年齡22～70歲，平均年齡(46.87±9.33)歲，結石直徑1～5cm，平均直徑(2.78±0.91)cm；兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均進行腹腔鏡膽總管探查術治療，患者均為仰臥位，身體左傾，頭高腳低位，氣管插管全麻，消毒鋪巾，于臍部穿刺，建立二氧化碳氣腹，腹腔壓力維持在12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)，置入奧林巴斯腹腔鏡，分別在雙下腹部相當于麥氏點位置建立一5mm切口，恥骨聯合上兩橫指偏左側取一5mm切口。在腹腔鏡下探查患者的膽囊管后游離膽囊，充分暴露膽總管。經置入的膽道鏡，并用取石網籃取出結石，膽道鏡探查肝內外膽管無結石殘留，進一步在腹腔鏡的探查下觀察患者的膽道內是否通暢，然后修剪T管并置入患者的膽總管中，并在腹腔鏡的指引下采用可吸收縫合線縫合膽總管壁。在T管引流位置選擇中，對照組患者術后T管經肋緣下右鎖骨中線置出，觀察組患者術后T管經腹直肌置出。完成后通過T管向患者的膽總管注入適量生理鹽水，觀察T管有無膽漏現象，確認完好后完成手術操作，退出腹腔鏡和各種手術器械，術后進行常規的抗感染治療。

1.3 評價指標 (1)對兩組患者術后康復指標包括術后引流量、引流時間、術后住院時間、治療費用進行評估比較。(2)對兩組患者術后并發癥包括膽漏、膽汁腹膜炎、殘余結石、術后感染等發生率進行評估比較。(3)于術前及術后6個月時采用生活質量評價簡表對兩組患者的生活質量包括生理健康、心理健康、周圍環境、社交功能等評分項目進行統計比較，評估兩組患者的遠期治療效果，每項得分均采用百分制，分值與生活質量高低成正比[6]。

2 結果

2.1 兩組術后康復效果比較 觀察組引流量、引流時間、術后住院時間、治療費用均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后康復效果指標比較

2.2 兩組并發癥發生率比較 觀察組術后并發癥發生率為8.33%，低于對照組的25.00%，差異有統計學意義(χ2=4.672，P=0.040<0.05)，見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

2.3 兩組術后生活質量評分比較 術前兩組生活質量各項評分比較無統計學差異(P>0.05)；術后6個月時觀察組生活質量各項評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后生活質量評分比較分)

3 討論

近些年來隨著微創手術的發展及腔鏡技術的不斷更新，腹腔鏡下膽總管探查取石術以其微創性、手術安全性高、取石效果好、術后康復快等優點成為膽總管結石的首選治療方式。在腹腔鏡探查取石術后，患者膽管內仍然會有血液或滲出的殘留，并且大部分膽總管結石患者都會出現不同程度的膽總管炎癥、黏膜水腫或膽道狹窄等情況，因此患者在腹腔鏡術后進行T管引流管的放置是十分必要的。相關的報道也顯示[7]，不同的T管放置方式會對患者的手術效果及術后的康復會產生不同的影響，但目前對于術后T管的放置位置在臨床上尚未有統一的共識。在眾多的臨床研究報道中，研究者主要采取的是T管經肋緣下右鎖骨中線置出、T管經腹直肌置出這兩種方式。

在本文中對腹腔鏡膽總管探查術后患者分別給予T管經腹直肌置出、T管經肋緣下右鎖骨中線置出這兩種方式，結果顯示觀察組患者術后引流量、引流時間、術后住院時間、治療費用均低于對照組，表明經腹直肌口置出T管能夠獲得更好的術后康復效果。并且觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組，表明腹直肌口置出T管引流能夠進一步提高患者術后的安全性，降低相關并發癥的發生率。這是因為T管由肋緣下右鎖骨中線口置出時，由于患者膽總管的特殊解剖位置的影響，T管形成的竇道較長，且形成需要一定的時間，因此患者術后的引流量和引流時間均處于較高水平，且易出現膽漏現象，自身難以完全吸收，進而引起較多的并發癥，會導致膽漏、膽汁腹膜炎、殘余結石、術后感染等并發癥發生率的增加，進而嚴重影響患者術后的康復效果和安全性[8-9]。而患者術后經腹直肌口置出T管引流時，則可有效改善此類現象的發生。T管經腹直肌切口所形成竇道在解剖學位置上是垂直于患者的腹壁，此時患者的膽管距離患者的體表位置最短，所形成的竇道較粗，因此從此位置進行引流時的時間和引流量均顯著降低，進而有利于患者術后的快速康復[10]。并且隨著引流液快速排出體外，減少了對患者自身組織的損傷性，有助于降低患者術后各項引流管導致的并發癥，提高患者術后的安全性，也有利于患者術后的康復。在患者術后6個月時的生活質量比較中，觀察組生理健康、心理健康、周圍環境、社交功能等評分均高于對照組，表明患者經腹直肌口置出T管引流后，患者的康復效果提升，術后的遠期療效也有顯著的改善。

綜上所述，腹腔鏡膽總管探查術后經腹直肌口置出T管能夠有效促進患者術后的康復，降低患者術后并發癥發生率，提高患者遠期生活質量，有較高的臨床應用價值，可進一步推廣應用。