股骨頸骨折行全髖關節置換術后隱匿性失血危險因素分析

丁建軍 江蘇省金湖縣中醫院骨科 211600

股骨頸骨折是一種嚴重的骨科傷病，骨折發生后，患者股骨頸部位的血運受到破壞，容易引起股骨頭缺血性壞死，影響其髖關節活動功能。全髖關節置換術是治療股骨頸骨折的主要選擇，將受損髖關節、股骨頭切除，再造髖臼表面后，置換為人工髖關節，達到減輕關節疼痛、恢復髖關節功能的作用。全髖關節置換術的創傷性較大，術中出血量較高，術后恢復較為緩慢[1]。失血量的增加，容易引起各類嚴重的并發癥，影響手術治療效果，關系到患者的預后。手術治療期間，需要密切監測患者的出血情況，但是監測結果往往低于實際出血量，說明存在隱匿性失血的情況。手術治療過程中，隱匿性失血未能引起足夠重視，沒有及時、有效地進行處理，則會增加手術風險，危及患者的生命安全。因此，在股骨頸骨折患者接受全髖關節置換術治療期間，需要警惕隱匿性失血的發生，針對各類引起隱匿性失血的危險因素，采取有效的防控措施，進而保障手術質量的安全性，有利于患者術后的良好恢復[2]。本文選取2018年4月—2020年7月于我院接受全髖關節置換術治療的96例股骨頸骨折患者作為觀察對象，分析術后發生隱匿性失血的危險因素，探討有效的預防措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月—2020年7月于我院接受全髖關節置換術治療的96例股骨頸骨折患者。其中男51例，女45例，年齡56～73歲，平均年齡(64.18±4.17)歲，BMI 18.1～25.4，平均BMI 23.14±1.25，ASA分級Ⅱ級31例、Ⅲ級50例、Ⅳ級15例。納入標準：(1)經由醫院倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。(2)交通事故、跌倒、扭傷所致股骨頸骨折，參考受傷過程和既往病史，結合X線、CT檢查結果進行確診。(3)符合人工髖關節置換術的適應證。排除標準：(1)合并感染。(2)合并心、腦、肺、腎等重要組織器官疾病。(3)凝血功能障礙。

1.2 方法 96例股骨頸骨折患者行全髖關節置換術。結合影像學檢查結果，評估患者的傷情。根據ASA分級，制定手術治療方案。取健側臥位，行全身麻醉或硬膜外麻醉。在髖關節外側做手術切口。切開皮膚及皮下組織后，剝離皮瓣，切除大粗隆滑囊。將顯露出來的關節囊切開，暴露股骨頸。切除受損的股骨頭以及關節囊，暴露髖臼，予以磨臼處理，并對股骨髓腔進行擴大、修整沖洗。選擇合適規格的髖臼假體進行安裝，進而完成手術治療。

1.3 觀察指標 術前，收集患者的年齡、BMI、ASA分級、合并癥(高血壓、糖尿病等)等資料。同時進行血液參數(Hct、Hb、Alb)的檢查。在實施全髖關節置換術的過程中，需要掌握麻醉類型(全身麻醉、硬膜外麻醉)，記錄手術時間，檢測術中出血量，觀察圍術期并發癥(胃腸道出血、潰瘍)的發生情況。術后進行傷口引流量的監測。術后進行失血量評估，判斷影響全髖關節置換術后隱匿性失血發生的各類因素。

2 結果

2.1 全髖關節置換術后隱匿性失血的影響因素分析 ASA 分級為Ⅳ級、發生胃腸道出血、術中接受全身麻醉、術后接受輸血的患者術后隱匿性出血量相對較高(P<0.05)；而性別、BMI、合并高血壓、合并糖尿病、手術時間對于隱匿性失血無顯著影響(P>0.05)，見表1。

表1 全髖關節置換術后隱匿性失血的影響因素分析

2.2 多因素分析 以全髖關節置換術后隱匿失血量作為因變量，將ASA分級、麻醉方式、圍術期胃腸道出血以及輸血等作為自變量，應用Logistic 回歸模型進行分析，結果顯示ASA分級、麻醉方式、圍術期胃腸道出血以及輸血是導致全關節置換術后隱匿失血量升高的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 全髖關節置換術后隱匿性失血的多因素分析

3 討論

股骨頸骨折多為意外事故引發，常見于老年人，導致髖關節結構損傷，同時還會破壞股骨頭血運，增加了股骨頭缺血性壞死的發生風險。股骨頸骨折患者的髖關節部位的活動功能受限，并伴隨有疼痛、腫脹癥狀，嚴重妨礙患者的日常生活[3]。在股骨頸骨折的臨床治療中，選擇全髖關節置換術作為治療方法，利用人工髖關節置換受損關節組織，可以有效修復骨傷，減輕患者的臨床癥狀，改善其髖關節功能[4]。全髖關節置換術的實施過程中，需要考慮到各類風險因素的影響，做好相關的防控措施。密切關注手術期間的出血情況，加強對隱匿性失血的檢查。手術治療過程中，隱匿性失血容易受到忽視，未能計入圍術期出血量中，無疑會增加手術治療的潛在風險，成為妨礙患者術后康復的影響因素。在手術治療期間，應重視隱匿性失血的防控，防止失血量的增加，需要掌握引起隱匿性失血量增加的各類風險因素。深入到全髖關節置換術治療的全過程，分別從患者的傷情、合并癥、麻醉方式、圍術期并發癥等多個方面，明確全髖關節置換術后隱匿性失血危險因素[5]。

本文結果顯示，不同性別、不同BMI、合并高血壓及未合并高血壓、合并糖尿病及未合并糖尿病、不同手術時間的患者在全髖關節置換術后的隱匿性失血量并無顯著差異(P>0.05)，說明隱匿行失血量的升高與患者的性別、BMI、合并癥并無關聯。術中接受全身麻醉的患者，全髖關節置換術后的隱匿性失血量明顯高于硬膜外麻醉患者。ASA分級為Ⅳ級的患者，隱匿性失血量明顯高于ASA分級為Ⅱ級、Ⅲ級的患者。圍術期發生胃腸道出血以及術后接受輸血的患者，隱匿性失血量相對更高。參考Logistic 回歸模型分析結果，則提示ASA分級、麻醉方式、圍術期胃腸道出血以及輸血是導致全關節置換術后隱匿失血量升高的獨立危險因素。在全髖關節置換術治療期間，麻醉是十分關鍵的環節，麻醉方式的選擇對于手術安全產生著重要的影響。全身麻醉、硬膜外麻醉是全髖關節置換術麻醉方式的主要選擇。相比與硬膜外麻醉，全身麻醉的實施，更容易引起隱匿性失血量增加。股骨頸骨折患者接受全身麻醉后，在麻醉藥物的作用下，血管處于舒張狀態，導致術中、術后出血量的增加，在組織間隙，滲入的血液量也會顯著增加，進而導致隱匿性失血量的增加。因此，在全髖關節置換術治療期間，需要謹慎選擇麻醉方式，硬膜外麻醉是更為理想的選擇。全髖關節置換術治療期間，需要參考ASA分級結果，評估手術治療風險。ASA分級為Ⅳ級的患者，凝血功能往往較差，術中出血量會因此而增加。圍術期發生胃腸道出血時，術后隱匿失血量會明顯增加。接受輸血患者，容易出現溶血的情況，導致術后失血量的增加。術后隱匿性出血量的升高，會導致Hb水平下降，不利于患者的術后恢復，同時還會增加下肢深靜脈血栓的發生風險。

針對全髖關節置換術后發生隱匿性失血的危險因素，應做好圍術期的護理工作，給予患者細致、周到的護理服務。在術前準備階段，需要做好手術風險的評估工作，參考ASA分級。對于ASA分級為Ⅲ級、Ⅳ級的患者進行重點監護。選擇麻醉方式時，建議采取硬膜外麻醉或腰麻等方式。針對圍術期并發癥的發生，做好預防性的護理措施[6]。

綜上所述，股骨頸骨折患者接受全髖關節置換術治療期間，ASA分級、麻醉方式、圍術期胃腸道出血以及輸血是導致隱匿性失血升高的主要危險因素，應采取針對性的預防措施，保障手術治療的安全性。但是本研究仍存在一定的局限性，調查研究的樣本量較少，并不能全面反映出引起隱匿性失血的各類危險因素，仍需要擴大樣本量，更加深入的進行研究。