腫瘤患者PICC置管相關性靜脈血栓形成的危險因素及預防研究進展

楊梅 楊萌 陸慧卿 農潔金 楊碧秀 何芳*

1 右江民族醫學院附屬醫院腫瘤科，廣西百色市 533000；2 右江民族醫學院附屬醫院肛腸科，廣西百色市 533000；3 右江民族醫學院附屬醫院感控科，廣西百色市 533000

【提要】 靜脈血栓形成是患者行外周穿刺中心靜脈置管(PICC)后常見的并發癥之一，腫瘤患者血液處于高凝狀態，因此更易發生。影響腫瘤患者發生PICC相關性靜脈血栓形成的危險因素多種多樣。本文就引發腫瘤患者PICC置管相關性靜脈血栓形成的危險因素及預防研究進展進行綜述，旨在為有效預防或減少靜脈血栓的發生提供參考。

經外周穿刺中心靜脈置管(PICC)具有能直接床邊置管、置管相對安全等優點，在臨床上被廣泛應用于對患者進行長期輸注抗生素、化療藥、全胃腸外營養等。PICC置管后存在引起患者發生多種并發癥的風險，血栓是其中最為嚴重的并發癥之一，腫瘤患者發生血栓的風險為普通人群的4～7.5倍[1]。PICC能夠導致患者上肢深靜脈血栓形成(DVT)，也是引起患者下肢DVT的危險因素之一，較中心靜脈導管(CVC)具有更高的導致DVT形成的風險[2]。PICC相關性血栓會給腫瘤患者帶來極大的痛苦，延長患者住院時間，給患者家庭和社會帶來巨大的經濟負擔，此外PICC還會增加患者發生血栓后遺癥、肺栓塞及導管相關性感染等的風險。本文就引發腫瘤患者PICC置管相關性靜脈血栓形成的危險因素及預防研究進展進行綜述，旨在為有效預防或減少靜脈血栓的發生提供參考。

1 腫瘤患者PICC相關性血栓

PICC相關性靜脈血栓形成與Virchow血栓形成三要素，即血液瘀滯、血管內膜損傷和高凝狀態密切相關。血栓形成的起始因素為置管時血管內膜損傷，導管尖端活動所導致的血管內膜受到持續性摩擦刺激、血流動力學變化等最終引起了血栓形成；置管后導管異位、放置導管時其尖端未能到達上腔靜脈的指定位置等也是導致血栓形成的原因。PICC相關性靜脈血栓被認為是腫瘤患者最嚴重的并發癥，不僅會增加患者的非計劃拔管率，而且還可能增高發生栓塞的風險，嚴重威脅患者的生命安全，PICC相關性血栓的發生率為1.9%～71.9%[3]。

腫瘤患者發生PICC相關性血栓的風險高于非腫瘤患者，PICC相關性血栓可根據患者的臨床表現分為有癥狀血栓和無癥狀血栓。有癥狀血栓是指患者在置管后形成的一種血栓，患者具有典型的臨床癥狀和相應體征，如腫脹、皮膚溫度升高、置管側手臂有痛感等，58.33%的血栓發生在置管后的10 d內，最早可發生于置管后的第3天，我國腫瘤患者有癥狀性血栓的發生率為3.4%，國外患者為5.6%[4-6]。目前，有癥狀血栓的診斷主要是在患者出現臨床癥狀后對其進行影像學檢查如彩色多普勒超聲或靜脈造影等，但大部分患者缺乏典型的臨床癥狀，這種類型的血栓被稱為無癥狀血栓。定期進行彩超檢查是現階段診斷無癥狀血栓的主要手段，彩超檢查還有助于醫師了解患者血管的狹窄情況。由于臨床上無癥狀血栓的發生率高達61.0%，因此一些學者建議，即使患者的體格檢查結果顯示正常也需定期進行影像學檢查，尤其是合并感染的患者。無癥狀性血栓對腫瘤患者的生命安全是一個巨大威脅，將其納入日常監測的范圍有助于降低血栓的發生率。

2 腫瘤患者PICC相關性血栓發生的危險因素

2.1 基礎情況 目前，對于年齡、性別是否與腫瘤患者PICC相關性靜脈血栓形成有關尚存在較大爭議，部分學者認為年齡大于60歲是PICC相關性靜脈血栓形成的危險因素之一[7]。張平等[8]報道，女性肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓的發生風險明顯高于男性，且年齡>50歲的女性患者發生的風險更高；但關晨陽等[9]報道，年齡和性別并不是影響患者PICC置管后靜脈血栓發生的因素。一篇納入了20篇相關文獻的綜述報道，其中17篇文獻的結果顯示PICC相關性血栓的發生與患者的年齡、性別無關， 8篇文獻的結果顯示PICC相關性血栓的發生與患者的體質量指數(BMI)無顯著相關性[10]。朱根鳳等[11]報道，肥胖、吸煙史等與患者PICC置管后靜脈血栓的發生有關，可能與患者BMI和血液黏稠度上升存在密切聯系。

2.2 合并疾病 心房顫動、動脈粥樣硬化等均是導致患者PICC相關性靜脈血栓形成的獨立危險因素，可能與患者某些凝血因子的活化、炎癥因子的產生和釋放有關；糖尿病、高血壓病、高血脂等與患者PICC相關性靜脈血栓形成有密切聯系[12]。此外，感染也是PICC相關性靜脈血栓形成的風險因素之一，靜脈血栓可成為感染的病灶，促使病原菌大量聚集；而感染與炎癥反應則可刺激血小板釋放出更多的凝血因子，加速靜脈血栓形成。

2.3 既往病史 文獻[13-14]報道，靜脈血栓史是PICC相關性靜脈血栓形成的重要危險因素之一。Refaei等[15]報道，置管次數是導致患者靜脈血栓形成的重要因素，患者的置管次數與其PICC相關性靜脈血栓的發生風險呈正相關。

2.4 腫瘤因素

2.4.1 腫瘤類型 PICC相關性深靜脈血栓在腫瘤患者中的發生風險較高，腫瘤患者是靜脈血栓的高發人群[16]。發生靜脈血栓的腫瘤患者的死亡率是普通靜脈血栓患者的10倍，是無靜脈血栓腫瘤患者的4倍[17]。不同類型腫瘤患者的靜脈血栓發生率存在一定的差異，胃癌、胰腺癌、肺癌以及血液系統惡性腫瘤患者發生血栓的風險較高；而乳腺癌以及前列腺癌患者發生血栓的風險較低，接受化療的乳腺癌PICC置管患者的靜脈血栓發生率為1.4%，顯著低于其他類型的腫瘤患者[18]。

2.4.2 腫瘤分期 腫瘤分期對患者PICC相關性靜脈血栓的發生是否有影響，目前仍存在較大爭議。在一項針對肺癌化療患者的回顧性隊列研究中，研究人員發現晚期患者發生PICC相關性靜脈血栓的風險顯著高于早期(其他分期)的患者，因此推測晚期腫瘤患者身體較為虛弱、活動明顯減少是促進血栓形成的原因[19]。張銀萍等[20]報道，Ⅲ～Ⅳ期是肺癌患者PICC相關性靜脈血栓形成的危險因素之一。

2.4.3 化療周期 化療是治療腫瘤患者的重要手段之一，化療周期的長短與患者PICC相關性靜脈血栓的發生存在密切的關系。Xie等[21]報道，化療42 d的腫瘤患者的PICC相關性靜脈血栓的發生率顯著高于化療21 d的腫瘤患者。隨著化療次數增多，化療藥物對患者血管的刺激和損傷加劇，而放療可引起血管內皮細胞機化，這些因素均會促進PICC相關性靜脈血栓的形成。

2.5 藥物因素 某些抗腫瘤藥物為強酸、強堿或高滲溶液、血液制品、細胞毒素等，這些藥物可對患者血管壁產生刺激或造成損傷，最終引起PICC相關性靜脈血栓的發生。樊躍平等[22]報道，輸注高滲藥物可對血管造成嚴重刺激，引起血管內皮損傷，導致靜脈炎的發生，最終促使血栓形成。除高滲藥物外，依托泊苷等細胞毒類抗腫瘤藥物也會對患者血管產生刺激，使血栓的發生風險增高；抗血小板生成藥物以及促紅細胞生成素也有導致靜脈血栓發生的風險。Rogers等[23]報道，經雙腔PICC導管輸注血制品時，患者的導管相關性靜脈血栓的發生率也隨之上升，但經單腔導管輸注時則無這種情況發生。

2.6 PICC置管 感染是引起患者PICC置管后血栓形成的危險因素之一。李艷等[24]報道，合并金黃色葡萄球菌感染的腫瘤患者，其發生PICC相關性靜脈血栓的風險明顯高于合并其他細菌感染的患者。PICC管道如管道型號和管道數量等是影響患者置管后血栓形成的關鍵因素，與使用4-Fr導管的患者相比，使用5-Fr、6-Fr型號導管的患者發生血栓的時間更早[25]；使用耐高壓PICC導管的患者發生血栓的風險是否高于使用非耐高壓PICC導管的患者還有待進一步研究證實[26]。目前臨床上較為常用的PICC導管為聚氨酯和硅膠材質，與使用聚氨酯PICC導管的患者相比，使用硅膠導管的患者其靜脈血栓的發生風險顯著降低[27]。

2.7 其他因素 研究發現，PICC置管靜脈的選擇也對患者血栓的形成有重要影響，其中頭靜脈PICC置管患者發生血栓的風險最高[28]。置管時PICC導管尖端位置未到達上腔靜脈也是引發患者血栓形成的風險因素， PICC導管尖端位于上腔靜脈下1/3時，患者PICC相關性血栓的發生風險較低。缺少運動的患者血液流動緩慢，常出現血液高凝以及血小板聚集等狀況，更易發生PICC相關性血栓[29]。

3 腫瘤患者PICC相關性靜脈血栓的預防

3.1 置管控制和常規維護 置管操作與PICC相關性血栓的發生存在密切關系，置管操作者的經驗和技術熟練程度與血栓發生密切相關。PICC置管必須明確掌握適應證和禁忌證，嚴格遵守置管操作流程，采取改良塞丁格技術可降低PICC相關性靜脈血栓的發生風險[30]；靜脈選擇是影響PICC相關性靜脈血栓形成的重要因素，盡量選擇貴要靜脈和正中靜脈置管可降低血栓發生風險。在對腫瘤患者進行化療時，要注意藥物的配伍禁忌，須按規定稀釋化療藥物，在化療結束后應使用10 mL以上的注射器對患者進行脈沖式沖管，排出PICC管道內殘留的血液或藥液，從而降低PICC相關性血栓的發生風險。

3.2 患者自我管理 缺少運動容易引起PICC相關性血栓，患者應增加主動或被動活動，如進行置管側的握拳運動，每天做3組以上的握拳運動能有效改善血液瘀滯狀況、預防血栓形成。同時患者應密切觀察，一旦出現紅腫熱痛等不適情況及時就醫檢查。患者置管維護依從性以及個人衛生不理想均可能會引起PICC相關性血栓和血液感染，重視置管期間的個人衛生和自我管理能最大限度地降低并發癥的發生風險[31]。

3.3 藥物預防 在腫瘤患者的治療過程中，預防性使用抗凝藥物對降低PICC相關性靜脈血栓的發生風險具有積極意義，但學界對抗凝藥物的使用還存在較大爭議。這是由于將抗凝藥物應用于PICC相關性靜脈血栓的預防還存在諸多不確定性，包括抗凝藥物的選擇、作用效果、使用劑量、使用方法等均尚未明確。Couban等[32]報道，在預防腫瘤PICC相關性靜脈血栓的研究中，使用達肝素鈉預防血栓發生的效果與安慰劑無顯著差異，使用華法林治療也無法降低腫瘤患者PICC相關性靜脈血栓的發生率。由于使用抗凝藥物預防腫瘤患者PICC相關性靜脈血栓的發生還存在諸多的不確定性，因此目前美國和德國等許多國家并不推薦使用抗凝藥物作為預防血栓的策略，而是建議患者以加強肢體功能鍛煉、進行定期彩超檢查作為預防和監控血栓發生的策略。

4 小 結

PICC相關性靜脈血栓的發生受到許多因素的影響，腫瘤患者由于自身疾病的特點，血液處于高凝狀態，因此發生的風險更高。腫瘤患者體質弱、缺乏運動、血流速度低，接受放化療使用高滲溶液及刺激性藥物極易對血管造成損傷， PICC相關性靜脈血栓的發生率顯著增高。采取預防與管理并重等綜合措施才能有效降低腫瘤患者PICC相關性靜脈血栓的發生風險。