在COVID-19背景下打開醫學教育的新格局
——基于哈佛醫學院在線網絡教學的思考

楊茜嵐，曲 晨，章海燕，丁 玲，沈百欣

1.南京醫科大學第二臨床醫學院CBL教研室，江蘇 南京 210011；2.南京醫科大學第二附屬醫院老年醫學科，3.心內科，4.兒科，5.泌尿外科，江蘇 南京 210011

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情肆虐全球，這種以呼吸道傳播為主的傳染病會造成嚴重的急性呼吸窘迫綜合征，病死率高達2%～10%［1］。疫情期間，基于控制傳染源、減少傳播的緊急應對方法，中國、美國以至全球許多國家紛紛要求學校停課。醫學教育中大多數教師從事一線臨床工作，醫學生的很多課程也需要在醫院中進行，為了避免感染，相當一段時間內，線上教學已成為醫學院校的常態化教學模式。這種前所未有的挑戰，引起了當前全球醫學教育界對線上教學的關注和思考，并可能對未來醫學教育的模式產生深遠的影響。雖然中國在互聯網科技發展方面處于全球領先行列，但線上教學模式在醫學教育中仍處于起步探索階段。筆者在哈佛醫學院訪學一年，本文以哈佛醫學院的在線教育為例，探討網絡教學在中國醫學教育中的應用。

一、2000年后的美國醫學教育

（一）內容豐富的網絡課程

隨著信息化、互聯網技術的發展，美國的醫學院校開啟網絡課程已超過10年，許多精品課程以網絡視頻、共享課程、線上模擬等形式出現。如解剖學課程，通過3D 虛擬影像技術加上動態視覺效果，可以從整體到局部、從外觀到內觀全方位地展示各種微細結構；影像學和超聲課程，通過大數據平臺分享大量臨床病例資料，可以隨機提供作業練習，加深學習效果；有些技能操作課程，還可以應用虛擬現實（virtual reality，VR）技術提供交互體驗，學生不僅可以自主模擬操作練習，甚至課程中還預先加入了仿真操作的模式，如誤傷大動脈引起大出血的現場效果。這種浸潤式的體驗模式極大地調動了學生自主學習的興趣，并且可以反復進行演練，建立具有個性化且時間靈活的教學模式［2］。以此為基礎，美國一些高等院校基礎科學課程減少了12 至18 個月，把更多的時間轉化為整合臨床醫學，以一個臨床案例或一個主題內容為教學目標，包含病理生理、內科、外科、診斷、影像等學科的交叉式教學方式，這樣更有利于全面提高學生的臨床分析與應用能力［3］；或延長學生在附屬醫院實習、實驗室短期科研訓練或作為交換生訪問其他高校的時間。

（二）靈活的在線課業完成模式

美國的醫學院以團隊模式完成一個主題作業是常見的教學形式，如COVID-19 疫情期間，筆者所在的研究小組需要在一周內，做一個有關COVID-19與心臟學相關的主題匯報，從前期所有成員大量閱讀文獻、開會討論、制定不同模塊、分配成員任務、歸納總結后再討論、共同制作PPT，到最后一名成員演講，小組成員進行反復討論、團隊協作才能完成一個作業［4］。即使在非疫情期間，由于大家的作息時間和科研安排不同，視頻會議模式也是最受歡迎的。視頻軟件在中美等國相當普及，操作簡單，可支持手機、平板、電腦等多種終端，在美國的醫學院校、科研機構、醫院等應用相當廣泛［5］。應用網絡平臺多人同時在線對話和屏幕共享，可以滿足大多數會議的要求，而會議的時間相對靈活，非常適合在我國醫學院校普及。

（三）網絡平臺拓寬醫學資源

減少接觸，特別是減少與臨床醫生接觸，是有效預防感染的策略。自2020年3月起美國各大院校逐一宣布延長春假，停止所有校園教學活動。回顧過去十年間的教學過程，許多經典課程早已被制作成教學視頻放在各大高校的網站上［6］。如哈佛醫學院官網，有針對預科生、醫學生、員工、教職人員等不同類型的教學資源；有許多結合熱點的實時資訊，如COVID-19 疫情期間的大數據系統，可以在地圖上點擊以了解各州、城市、地區的疫情動態，包括各種以不同年齡、性別、種族篩選的數據和不斷修正的模型預測圖，時效性是互聯網資料亮點之一；學校官網有針對各種不同身份人群的預防策略，如以學生為主的社區預防、以醫院職員為主的醫院感染防護、以科研人員為主的2019新型冠狀病毒研究的實驗室預防等；同時也包括COVID-19 相關的最新各大頂尖雜志發布的研究結果，由權威教授第一時間篩選出有價值的信息與解讀，每日點擊率都居高不下。分類清晰且實用性強，這種緊追熱點和科學前沿的互聯網資源，無須強制要求，大部分醫學生、醫師、教育工作者、科研人員都會定期搜尋相關知識，逐步養成了主動在線學習的習慣。

筆者完成了哈佛醫學院的部分在線課程教學活動，一些以理論為主的課程如基礎科學、衛生系統科學，甚至行為科學等以電腦屏幕即可替代課堂上投影，教授以旁白的形式進行講解，學習效果與面對面授課效果相類似，大多數學生能夠完成課程［4，7］；美國高校常見的以團隊形式完成作業的學習活動，通過視頻會議的方式也基本可以完成教學任務［8］；當然，類似于臨床技能操作課程，短期內進行新的模擬軟件的開發、模擬視頻的錄制等較為困難，多數依賴于既往積累的視頻、多媒體資料。以哈佛醫學院為代表的美國高等醫學院校在線和線下教學的資源較為豐富，不僅每所高校有獨立的圖書館資源，還有大量提供理論課程、實驗基礎課程、外科手術課程等不同類別的專業網站，但多數因為知識產權的保護，平時需要不同程度的付費。而疫情期間哈佛大學、康奈爾大學、普林斯頓大學等頂尖院校均在一定程度限時免費開放了圖書館資源，極大地激勵和支持了困境下的學習活動。

（四）全新的在線實習模式

相對于低年級醫學生，高年級醫學生更多的時間是在醫院里進行實習，在常規狀態下是醫療團隊中的一員，在教授的督導下開展實習工作。在COVID-19 疫情暴發、美國醫護人員急缺的情況下，這部分實習生成為不可或缺的醫療資源，從最初就沒有被強制要求居家隔離，政府鼓勵各大醫學院校讓實習生提前畢業，盡快投入到一線救援工作中［9］。但是更多的醫院領導者和醫療協會開始擔心，這些工作能力不足，尚缺乏緊急救助和處理突發事件決斷能力，自我防護意識薄弱的實習生，在具有如此高度傳染性的病毒環境中工作，如何迅速提高崗位勝任力、減少無意識感染并降低病毒傳播的潛在風險［8，10］。這些是值得醫療教育工作者深思的問題，亦是巨大的挑戰［1］。筆者了解到部分附屬醫療機構更傾向于讓實習生參與遠程醫療、移動臨床會診、在線初級醫療篩查等非一線工作。2020年3月17日美國醫學院協會（Association of American Medical Colleges，AAMC）建議醫學院停止實習生輪崗，以避免因更換環境而增加由于不熟悉工作環境被感染的機會，但學校和醫院可根據個人具體情況調整方案［3］。

作為教育工作者，如何在特殊時期創新方法，提供給實習生學習機會？筆者所在哈佛醫學院附屬教學醫院的布萊根婦女醫院（Brigham and Women’s Hospital）進行了小范圍的調研，以往分配在門診或住院部的實習生，在導師的幫助下迅速調整工作模式，部分癥狀較輕的門診患者改為在線診療模式，實習生需要提前和患者視頻溝通，將基本資料、癥狀、病史等逐一記錄，整理后再和患者約定下次正式會談時間，以便在特殊時期減少患者的就診時間；住院患者床邊教學活動可以轉換為移動視頻查房和查房后的視頻臨床會議，切斷實習生與患者，特別是與高風險患者的接觸機會；當出現一些典型病例或是疑難病例時，會組織相關科室進行遠程會診，并邀請實習生加入，通常以郵件形式告知實習生主題、會議時間，確定參與人數，以避免實時會議人數過多影響網絡質量。各種會議、講座等信息除了在公共平臺發布，也有專門工作人員給每個人的郵箱發送各種信息，學生習慣每日查收郵箱及時獲取各種資訊［5］。

這種緊急情況將持續多久無從得知，對于實習生可能會更長時間脫離一線臨床工作，這對醫學教育工作帶來巨大挑戰。特別是對于外科、口腔科、急診科等操作性強、需要大量沉浸式教學體驗的專科教學，更為不利。因此如何更好地開展遠程教學、互聯網教學是迫在眉睫的任務。

二、中國高等院校未來醫學教育的幾點思考

醫學教育所處的時代背景是動態前進的，科學技術的飛速發展對醫學教育的框架結構、醫學教育者的從業資格和素質都提出了更高的要求。中國的醫療科技越來越多地站上世界的舞臺，為全球的衛生事業做出巨大貢獻。實現可持續發展和創新，必須提高高等醫學院校的教學質量。COVID-19 讓全球的教學處于前所未有的困境，但也讓我們更清晰地認識到線上教學的可行性和優勢所在。筆者通過在哈佛醫學院訪學期間的觀察，以小窺大對在線網絡教學提出以下思考。

（一）制度規章分類化，形式多媒體化

高等醫學院校教育與中、小學教育差異巨大。課業構成多樣，有必修課與選修課、理論課與技能課、校內課程與醫院見習實習課程；學習生活獨立性更高，大到如何保護人身安全、財產安全、消防知識，小到校園一卡通的功能、校園網絡的使用等方方面面；校園文化方面，學校有各種社團活動、社會實踐活動、創新團隊項目等；科研方面，實驗室生物安全防護知識、動物實驗的管理與倫理、科研誠信承諾等。每一個醫學生在求學過程中，時刻都面臨大量信息的沖擊，以往由各部門領導或者專職人員集中開展各項規章制度和注意事項的培訓或會議，重復性高，還需要各學院協調時間與場地，不僅費事費力，學習效果也不盡如人意。充分運用高校網絡平臺，各部門或學院，預先制作專題的視頻或PPT，用動畫和圖片的形式突出重點，可加深學生記憶和理解，也方便學生在需要的時候隨時重復觀看；更可以加入在線課程培訓考核，提高學習效率，更好地達到安全教育的目的。

（二）應用碎片時間，進行片段化學習

信息化時代的今天，我們可以從各種渠道獲取學習資源，而大部分學生青睞教學內容精煉、學習時間短、主題高度集中的多媒體資源。我國網絡平臺，如超星、愛課程等相關課程資源很多，但對于還處于學習起步階段的醫學生，如何搜索與甄別高質量的教學資源，存在一定難度。建議高校教師可以根據教學大綱和不同專業學生的特點與教學目標，篩選或制作側重點不同的多媒體資源，提供給學生。更重要的是，這樣利于學生靈活地結合自己的時間，分段分次進行學習。如外科學，可通過動態模擬視頻解釋各種手術的原理；精心剪輯制作經典視頻展現手術全過程；各種前沿的達芬奇機器人手術和5G 外科機器人遠程手術幫助學生了解最新資訊等，這些都是對每一章節理論課的補充。互聯網資源的運用可以幫助學生更深刻地理解知識，觸動學生對科技創新的渴求，激發其學習熱情并努力投身醫學事業。

（三）延伸課堂內容，強化浸潤式學習

醫學是一門實踐性極強的學科，絕大多數高等醫學院校都非常注重見習、實習階段的教學任務，聯合大量附屬醫院資源，力求給予學生最豐富的臨床實踐機會。但是不同于歐美發達國家醫學院校精英式的教育模式，中國的醫學高等院校每年的招生人數是相當可觀的。大量繁重的醫療工作、有限的醫療空間、不同地區附屬醫院水平的差異，能否提供給每一個學生公平均衡的學習機會，是各高等醫學院校迫切需要解決的問題之一。醫療科學技術發展，給了醫學教育界新的啟示，結合各專科特色，開發各種技能操作、手術的模擬仿真技術，開啟醫學信息化、智能化的教育新時代。應用視頻會議、移動視頻查房，可以集合最頂尖的教學資源，給予每個醫學生接觸醫療大咖的機會，直接感受專家教授、青年學者知識間的碰撞，直接感受每位學者嚴謹的科研作風，使得醫學生在學生時代就接觸一流醫院重點專科團隊的臨床科研工作，早早感受醫學的魅力，堅定信念，也更好地幫助學生選擇自己今后的專科方向。

（四）整合線上線下資源，創新人才培養模式

南京醫科大學自2012年起深化課程體系改革，開展“卓越醫師培養計劃”，構建“I-CARE”新型人才培養模式，即以學生為中心、教師為主導，以“興趣、引導和互動”為主要特征，提高學生自主學習能力、批判思維能力、崗位勝任能力等［9］。學校現有醫學模擬教育中心，在國內率先應用計算機仿真技術和網絡技術開展虛擬技能、實驗教學。以此為基礎，如技能操作中胸腔穿刺、氣管插管、導尿術等，預先提供20～30 分鐘時長視頻讓學生自主學習，再以小組學習模式進行模擬操作訓練，最后教師直接以一對一形式進行過關性考核，不僅可以提高每位學生的學習質量，又可以節約人力資源；如心電圖、X線、CT 等的診斷教學，在課堂理論授課之后，充分應用網絡平臺構建大數據庫，通過精心制作的結合病例的影像資料，讓學生根據自己的時間，在共享平臺自主進行訓練，深化知識點的理解，強化實際操作能力，并結合系統直接完成考核評價任務。

綜上，在全球COVID-19 的危機和災難中，所有醫學高等院校提出了前瞻性的網絡教學方案，“實施—評估—反思—改革”。短期內停止所有面對面教學活動，迫使每一位醫學教育工作者嘗試互聯網教學，這種全新的教學方法必將對教育領域產生積極而深遠的影響。從抗拒到嘗試，從懵懂到創新，這是一種被迫轉型，也是一個機遇，很可能打開遠程醫學教育的新格局，并促進醫學教育全面開啟互聯網教育模式。在困難中總結經驗，突破探索，以學習和適應面對前所未有的挑戰，這或許可以開創醫學教育領域的嶄新時代。