ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)知信行的研究進(jìn)展

高汝琪 甘秀妮 楊睿琦 白 雪

早期活動(dòng)在ICU中開(kāi)展被證明是安全可行的[1],對(duì)ICU患者具有積極意義,可以縮短 ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間,降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、譫妄、獲得性衰弱ICU-AW等并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者出院后的生活質(zhì)量[2]。相關(guān)研究顯示,ICU患者早期活動(dòng)開(kāi)展現(xiàn)狀尚不理想,醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)的知信行水平不高[3],其知信行水平直接或間接影響早期活動(dòng)在ICU的開(kāi)展。了解其知信行水平有助于管理者提供針對(duì)性的培訓(xùn),為促進(jìn)早期活動(dòng)的開(kāi)展提供理論基礎(chǔ)。本文綜述了ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)知信行的現(xiàn)狀，分析ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)知信行的影響因素,從而為今后早期活動(dòng)在臨床實(shí)踐中順利實(shí)施及相關(guān)教育培訓(xùn)與管理提供依據(jù)。

1 ICU患者早期活動(dòng)的概念與知信行理論

ICU患者的早期活動(dòng)定義沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),早期活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間也無(wú)明確規(guī)定。研究者采取各種干預(yù)措施,從不同角度根據(jù)研究目的對(duì)其進(jìn)行定義。對(duì)于“早期”有不同的定義,不同研究對(duì)ICU患者早期活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間界定不同,大部分研究在24～72h范圍內(nèi)開(kāi)展[4-5],少部分研究選擇在患者入住ICU 72h后進(jìn)行[6]。耿夢(mèng)雅等[7]認(rèn)為,ICU機(jī)械通氣患者的早期活動(dòng)不必限制具體時(shí)間,待病情穩(wěn)定后,應(yīng)盡早開(kāi)始,對(duì)患者預(yù)后愈好。知信行理論是1980年Schwartz提出,包含知識(shí)、信念和行為，是用來(lái)解釋知識(shí)和信念是如何影響健康行為的理論模式[8]。該理論是指對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行有理有據(jù)的梳理后,逐漸形成信念,知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樾拍顝亩淙说男袨?醫(yī)護(hù)人員只有了解并熟知關(guān)于早期活動(dòng)的理論知識(shí),認(rèn)可所學(xué)知識(shí),才能更好地運(yùn)用于臨床實(shí)踐。

2 國(guó)內(nèi)外ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)的知信行現(xiàn)狀

2.1 ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)的知識(shí)現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[9-11]顯示,ICU護(hù)士對(duì)早期活動(dòng)的相關(guān)知識(shí)掌握存在不足,尤其是啟動(dòng)指征、停止指征及活動(dòng)方式。其次,ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)的安全防范[12],禁忌證及新技術(shù)使用方法掌握不足[3]。對(duì)早期活動(dòng)的相關(guān)概念及其效果有充分認(rèn)知,但對(duì)實(shí)施流程及具體內(nèi)容的掌握比較薄弱,可能與尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的ICU患者早期活動(dòng)方案有關(guān)[13]。國(guó)外ICU患者的早期活動(dòng)開(kāi)展較早,經(jīng)驗(yàn)豐富,重視對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn),美國(guó)健康照護(hù)協(xié)會(huì)開(kāi)發(fā)了早期活動(dòng)相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)課程,旨在為ICU醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展早期活動(dòng)項(xiàng)目提供教育與培訓(xùn)策略[14]。大多數(shù)接受過(guò)早期活動(dòng)相關(guān)培訓(xùn)的被調(diào)查者,對(duì)早期活動(dòng)相關(guān)知識(shí)掌握較好[15],由于國(guó)內(nèi)外早期活動(dòng)開(kāi)展的現(xiàn)狀不同,知識(shí)方面的缺乏存在差異。Mudge等[16]多學(xué)科間知信行調(diào)查研究顯示,醫(yī)護(hù)人員對(duì)早期活動(dòng)的定義仍存在誤解,63.3%的人認(rèn)為早期活動(dòng)是指將患者從床上坐起,而36.7%的人認(rèn)為早期活動(dòng)包括將患者從床上坐起以外的活動(dòng)。Koo[17]對(duì)214名醫(yī)生和理療師的調(diào)查中,68.8%的人不能正確識(shí)別ICU-AW。在多學(xué)科合作模式下,不同職業(yè)之間的角色定位不同,對(duì)ICU患者早期活動(dòng)的理解存在差異。因此,制定標(biāo)準(zhǔn)化的早期活動(dòng)方案有助于早期活動(dòng)在臨床中的順利開(kāi)展。教育培訓(xùn)是提高知識(shí)水平及推廣開(kāi)展早期活動(dòng)的一個(gè)有效途徑和方法[3],接受過(guò)教育培訓(xùn)的ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)的知識(shí)掌握較好,經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn),了解國(guó)內(nèi)外最前沿的信息動(dòng)態(tài),有助于提升理論水平。針對(duì)國(guó)內(nèi)ICU醫(yī)護(hù)人員知識(shí)層面存在的不足,管理者可加大培訓(xùn)力度,借鑒國(guó)外成熟的教育機(jī)制和培訓(xùn)策略,提升ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)的認(rèn)知,從而促進(jìn)早期活動(dòng)在ICU中順利開(kāi)展。此外,在不同研究中,ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)相關(guān)知識(shí)水平存在差異,且近期的研究結(jié)果大多優(yōu)于早期調(diào)查結(jié)果,與重癥患者早期活動(dòng)重要性的普及[9, 18-19]、患者早期活動(dòng)相關(guān)循證依據(jù)的推廣、醫(yī)療單位管理者對(duì)患者早期活動(dòng)的重視程度有關(guān)[9]?，F(xiàn)階段ICU護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)的知識(shí)水平仍需進(jìn)一步提高,尤其需要加強(qiáng)對(duì)啟停指征及實(shí)施內(nèi)容的學(xué)習(xí)和掌握。

2.2 ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)的態(tài)度現(xiàn)狀

研究顯示,ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)大多持認(rèn)可狀態(tài),對(duì)患者早期活動(dòng)的態(tài)度或信念較好[9-10,20]。劉桃梅等[3]調(diào)查顯示,56.10%的醫(yī)護(hù)人員處于中等水平,42.90%處于高水平。吳超等[10]對(duì)60名ICU護(hù)士調(diào)查顯示,護(hù)士對(duì)ICU患者早期活動(dòng)的信念合格率為86.67%,表明護(hù)士了解為患者進(jìn)行早期活動(dòng)的重要性,盡管認(rèn)可,但后續(xù)開(kāi)展早期活動(dòng)的行為卻較差。與國(guó)外學(xué)者Fontela[21]調(diào)查研究結(jié)果一致,其認(rèn)為對(duì)患者早期活動(dòng)的益處超過(guò)了對(duì)患者和工作人員帶來(lái)傷害的風(fēng)險(xiǎn),但早期活動(dòng)的實(shí)際表現(xiàn)被認(rèn)為是一個(gè)挑戰(zhàn)。ICU患者的早期活動(dòng)應(yīng)在病情允許情況下,盡早的為患者實(shí)施,這需要依靠醫(yī)護(hù)人員的正性態(tài)度與積極信念支持激勵(lì)行為,如實(shí)行激勵(lì)政策、科室領(lǐng)導(dǎo)支持、教育培訓(xùn)等,從而更好地促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員為ICU患者早期活動(dòng)的實(shí)施。但需注意不同的職業(yè)、科室、學(xué)歷及職稱對(duì)機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)態(tài)度得分存在差異[22-23],可能與對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期活動(dòng)難度較大,且不同專業(yè)關(guān)注的重點(diǎn)不同,對(duì)患者早期活動(dòng)時(shí)角色定位模糊有關(guān)。機(jī)械通氣24h內(nèi)的患者更容易發(fā)生ICU-AW[24],早期活動(dòng)對(duì)機(jī)械通氣患者預(yù)防ICU并發(fā)癥有積極意義。因此,應(yīng)提倡多學(xué)科合作的早期活動(dòng)開(kāi)展模式,學(xué)科間的分工合作不僅可以解決人力方面的問(wèn)題,降低機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)的實(shí)施難度,還能充分發(fā)揮多學(xué)科的協(xié)作能力,盡可能保障患者安全。Johnson[25]建議,提供針對(duì)性的教育對(duì)改變態(tài)度有積極作用,經(jīng)過(guò)教育培訓(xùn)的醫(yī)生認(rèn)為早期活動(dòng)對(duì)機(jī)械通氣患者很重要,并愿意在患者病情允許的情況下減少鎮(zhèn)靜劑的使用,以促進(jìn)ICU機(jī)械通氣患者的早期活動(dòng)[26]。因此,管理者應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)需求進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的調(diào)查和訪談,提供針對(duì)性的培訓(xùn),改變醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行早期活動(dòng)的信念。

2.3 ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)的行為現(xiàn)狀

Bakhru等[27]對(duì)美國(guó)500所醫(yī)院ICU的早期活動(dòng)實(shí)踐調(diào)查顯示,45%的ICU開(kāi)展早期活動(dòng)實(shí)踐,78%的ICU考慮制定早期活動(dòng)計(jì)劃。Tadyanemhandu等[28]對(duì)南非13所29個(gè)ICU調(diào)查結(jié)果顯示,接受機(jī)械通氣或無(wú)創(chuàng)通氣的患者床外活動(dòng)開(kāi)展率較低(10%～33%)。國(guó)內(nèi)對(duì)早期活動(dòng)的開(kāi)展率報(bào)道較少,楊麗平等[29]對(duì)蘭州市某三甲醫(yī)院患者開(kāi)展的橫斷面調(diào)查顯示,早期活動(dòng)在 ICU機(jī)械通氣患者中的開(kāi)展率為 19.2%,非機(jī)械通氣患者的開(kāi)展率為 23.5%。謝汶倚等[13]對(duì)四川省18個(gè)市103所二甲及以上醫(yī)院的 ICU進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示,患者早期活動(dòng)開(kāi)展率為67.96%。國(guó)內(nèi)外ICU實(shí)施早期活動(dòng)的情況存在差異,國(guó)外ICU患者的早期活動(dòng)主要由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作完成,國(guó)內(nèi)物理治療師和呼吸治療師較少,ICU患者的早期活動(dòng)主要由醫(yī)生和護(hù)士共同完成。由于人力的限制和缺乏開(kāi)展主動(dòng)活動(dòng)的技能和信心,目前臨床上開(kāi)展早期活動(dòng)的形式主要以被動(dòng)活動(dòng)為主,主動(dòng)活動(dòng)的開(kāi)展情況仍不普遍[3]。影響早期主動(dòng)活動(dòng)開(kāi)展的主要障礙因素為缺乏標(biāo)準(zhǔn)化ICU患者早期活動(dòng)方案、人員配備不足、患者安全等。由于國(guó)內(nèi)ICU患者早期活動(dòng)還處于起步發(fā)展階段,大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平受到限制,人員的缺乏及設(shè)備無(wú)法得到解決,導(dǎo)致ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)“知易行難”。研究[11,20,30]顯示,接受過(guò)系統(tǒng)化培訓(xùn)的ICU?？谱o(hù)士的行為較為樂(lè)觀,且危重癥相關(guān)的護(hù)理專家和教育者早期活動(dòng)行為能力較好,所以充分發(fā)揮ICU?？谱o(hù)士和危重癥專家的帶領(lǐng)作用,有助于早期活動(dòng)在科室的開(kāi)展。同時(shí),培訓(xùn)是ICU護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)行為的獨(dú)立影響因素[11]。因此,對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)系統(tǒng)化培訓(xùn),采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)交叉聯(lián)合培訓(xùn)模式，加大培訓(xùn)力度有助于醫(yī)護(hù)人員不斷提高ICU患者早期活動(dòng)的知識(shí)水平,端正對(duì)患者早期活動(dòng)的態(tài)度,踐行對(duì)患者早期活動(dòng)的行為。同時(shí)，通過(guò)結(jié)構(gòu)化的調(diào)查和訪談了解其認(rèn)知程度,找出相關(guān)問(wèn)題,進(jìn)行專業(yè)化系統(tǒng)的針對(duì)性培訓(xùn),增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)儲(chǔ)備,提高對(duì)患者早期活動(dòng)的信心和實(shí)踐能力。

3 醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)的知信行測(cè)評(píng)工具

3.1 ICU患者早期活動(dòng)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的知信行問(wèn)卷

由美國(guó)學(xué)者Hoyer等[31]于2014年編制,包括知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)維度，共26個(gè)條目。通過(guò)對(duì)作者所在醫(yī)院的120名護(hù)士和物理及職業(yè)治療師進(jìn)行調(diào)查,測(cè)量?jī)?nèi)容全面精煉,信度較好。其總體克朗巴赫系數(shù)為0.87。知識(shí)、態(tài)度和行為維度的Cronbach's α分別為0.82、0.77和0.75。知識(shí)維度調(diào)查醫(yī)護(hù)人員在動(dòng)員患者方面受到培訓(xùn)的情況和對(duì)患者宣教的能力,以及患者轉(zhuǎn)診到康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的適當(dāng)指征評(píng)估能力。態(tài)度維度調(diào)查醫(yī)護(hù)人員缺乏共識(shí)、缺乏自我效能、缺乏結(jié)果期望和對(duì)其他醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)態(tài)度的看法。行為維度調(diào)查可能阻止醫(yī)護(hù)人員動(dòng)員患者的外部因素和實(shí)踐模式。

3.2 ICU護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)的知識(shí)、 信念、行為調(diào)查問(wèn)卷

查麗玲等[20]依據(jù)知識(shí)、信念、行為模式,在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，問(wèn)卷共20個(gè)條目(知識(shí)維度10個(gè)條目、信念維度5個(gè)條目、行為維度5個(gè)條目)。該問(wèn)卷內(nèi)容效度為0.83,知識(shí)、信念、行為維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.76、0.87、0.84,總問(wèn)卷Cronbach's α系數(shù)為0.83。知識(shí)維度包含早期活動(dòng)概念、啟動(dòng)時(shí)機(jī)、效果、內(nèi)容、啟動(dòng)指征、停止指征、禁忌證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。信念維度包括對(duì)早期活動(dòng)重要性的認(rèn)同、 是否愿意接受早期活動(dòng)知識(shí)培訓(xùn)等。行為維度調(diào)查ICU護(hù)士實(shí)施患者早期活動(dòng)的情況。該問(wèn)卷已在我國(guó)江西、湖北得到應(yīng)用,研究對(duì)象均為三級(jí)甲等醫(yī)院的 ICU 護(hù)理人員,信效度檢驗(yàn)結(jié)果顯示問(wèn)卷性能較好。

3.3 ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)的知信行問(wèn)卷

劉桃梅等[3]通過(guò)查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)與資料、小組討論、實(shí)地調(diào)研、專家函詢的方式自行設(shè)計(jì)。問(wèn)卷共44個(gè)條目(知識(shí)維度21個(gè)條目、信念維度11個(gè)條目、行為維度12個(gè)條目)。問(wèn)卷內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.90,Cronbach's α系數(shù):知識(shí)部分為0.731、態(tài)度部分為0.867、行為部分為 0.822。知識(shí)維度包括早期活動(dòng)干預(yù)時(shí)機(jī)、新技術(shù)方法使用、ICU-AW診斷等。態(tài)度維度包含醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)的態(tài)度、是否愿意為患者進(jìn)行早期活動(dòng)等。行為維度調(diào)查日常工作中開(kāi)展早期活動(dòng)的內(nèi)容及形式。

4 ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)知信行的影響因素

4.1 早期活動(dòng)相關(guān)學(xué)習(xí)經(jīng)歷

多項(xiàng)研究顯示,已參加過(guò)早期活動(dòng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員,其早期活動(dòng)知識(shí)維度得分較高,培訓(xùn)情況是ICU護(hù)士對(duì)患者開(kāi)展早期活動(dòng)行為的獨(dú)立影響因素[3,11];接受過(guò)早期活動(dòng)相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員具有較為正向積極的對(duì)患者早期活動(dòng)的態(tài)度[9];受過(guò)系統(tǒng)的理論和操作的專科護(hù)士,其行為障礙更低,將新知識(shí)、新技能應(yīng)用于患者的護(hù)理工作中,表現(xiàn)較強(qiáng)的護(hù)理實(shí)踐能力[32]。表明醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)/培訓(xùn)經(jīng)歷越豐富,其了解的早期活動(dòng)相關(guān)知識(shí)越充足,從而促進(jìn)其形成正確的為患者早期活動(dòng)的態(tài)度、采取更加規(guī)范的為患者早期活動(dòng)的行為。

4.2 工作年限

研究表明,臨床工作6～10年的醫(yī)護(hù)人員態(tài)度及信念得分更高,當(dāng)具有一定的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的積累,通過(guò)臨床成功案例能夠切身地感受到早期活動(dòng)對(duì)患者的重要性[12]。工作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施早期活動(dòng)過(guò)程中能識(shí)別其中的障礙因素[30],從患者的角度出發(fā),更加規(guī)范準(zhǔn)確地為患者實(shí)施早期活動(dòng)。

4.3 職稱

多項(xiàng)研究表明,職稱越高,認(rèn)知得分越高[9-10]。職稱高的人對(duì)專業(yè)領(lǐng)域的求知能力更強(qiáng),專業(yè)知識(shí)的儲(chǔ)備比較扎實(shí)。研究指出,中高級(jí)職稱醫(yī)護(hù)人員早期活動(dòng)知識(shí)得分高于初級(jí)職稱者,因其知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)積累更豐富,危重癥治療與護(hù)理知識(shí)也更廣泛[3]。另外,高職稱者外出交流學(xué)習(xí)的平臺(tái)廣泛,接受新知識(shí)、新理念的機(jī)會(huì)較多。職稱高者注重自身綜合素質(zhì)能力的提升,也善于探索與尋求前沿的新知識(shí)和疑難問(wèn)題。

4.4 其他因素

(1)年齡:年齡小、資歷淺的醫(yī)護(hù)人員關(guān)注常規(guī)的治療與護(hù)理。年齡大、資歷深的醫(yī)護(hù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,在完成臨床工作之余,更有意識(shí)地關(guān)注患者的預(yù)后[20]。隨著護(hù)士年齡增長(zhǎng),其閱歷經(jīng)驗(yàn)不斷增加,專業(yè)知識(shí)豐富,臨床工作的行為正確規(guī)范。(2)學(xué)歷:調(diào)查顯示,碩士及以上學(xué)歷的 ICU 護(hù)士知識(shí)得分最高,可能與接受的不同教育,對(duì)新事物、新理念的接受能力有關(guān)[12]。(3)醫(yī)院級(jí)別:三級(jí)甲等醫(yī)院ICU醫(yī)護(hù)人員早期活動(dòng)知識(shí)、態(tài)度及行為水平均高于三級(jí)乙等醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員[3],可能與三級(jí)甲等醫(yī)院在ICU規(guī)模、人力資源、設(shè)備等方面均較三級(jí)乙等醫(yī)院占優(yōu)勢(shì)有關(guān)。另外,三級(jí)甲等醫(yī)院往往提供有較多機(jī)會(huì)讓醫(yī)護(hù)人員外出學(xué)習(xí),接受學(xué)習(xí)的平臺(tái)更為廣泛。

5 小結(jié)

國(guó)內(nèi)外研究已經(jīng)肯定了ICU患者早期活動(dòng)的安全性和有效性,但在臨床中的推廣面臨困難,ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)知信行水平較低。目前,已有多種研究工具用于測(cè)評(píng)ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)的知信行情況,研究者可根據(jù)研究目的選擇合適的測(cè)評(píng)工具。同時(shí),未來(lái)可在已有研究工具基礎(chǔ)上,在知識(shí)缺乏部分研制出更加科學(xué)完善的測(cè)評(píng)工具。此外,ICU醫(yī)護(hù)人員在開(kāi)展早期活動(dòng)中還存在許多問(wèn)題,可通過(guò)結(jié)構(gòu)化的調(diào)查和深入訪談,了解ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)的知信行現(xiàn)狀及阻礙早期活動(dòng)開(kāi)展的影響因素,尋找管理上的薄弱環(huán)節(jié),借鑒國(guó)外成熟的教育機(jī)制及培訓(xùn)策略,根據(jù)培訓(xùn)需求制定針對(duì)性的培訓(xùn)管理方案,因此需要結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)培訓(xùn)研究,參考早期活動(dòng)指南和共識(shí),在ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者早期活動(dòng)的培訓(xùn)中不斷探索。建設(shè)良好的ICU早期活動(dòng)文化氛圍,設(shè)立適當(dāng)?shù)募?lì)政策,提倡多學(xué)科的合作模式,促進(jìn)早期活動(dòng)在ICU患者中的規(guī)范化實(shí)施。