肝硬化融合狀纖維化影像學表現及其病因初探

朱杏莉，范乃軍，邢予，張伯英，程秋波

肝纖維化是指肝細胞發生壞死及炎癥反應，肝內纖維結締組織增生的病理過程，輕者稱為肝纖維化，當有假小葉及結節形成時稱為肝硬化，14%～15%的晚期肝硬化患者肝內可見融合性纖維化(confluent hepatic fibrosis,CHF)病灶[1-3]，即肝內較大范圍內可見纖維化組織集中分布。通常認為CHF是中晚期肝硬化患者肝內病理改變的重要組成部分，大多數CHF呈腫塊樣改變，極易被誤診為肝臟腫瘤[1-7]，相關國內文獻報道較少。本文搜集6例典型肝硬化伴融合狀纖維化患者的臨床、CT和MRI資料，并結合相關文獻，總結CHF的發病特點及影像學特征，并初步分析其致病原因，旨在提高對本病的認識。

材料與方法

1.臨床資料

回顧性分析2014年4月-2021年2月就診于本院的6例CHF患者的臨床和影像資料。其中4例隨訪2～6年，期間均行至少2次MRI檢查，每次檢查的時間間隔大于6個月。

6例患者均為女性，初診年齡41～64歲，中位年齡為52歲。初診主訴為納差、腹脹、尿黃和乏力各2例，伴有口苦或低熱各1例。5例CHF發生于肝硬化失代償期，1例發生于肝硬化代償期。本組患者多次檢測血清肝炎病毒標志物均為陰性；血清甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原199(CA199)、CA125和癌胚抗原(CEA)均為陰性，2例抗核抗體陽性。所有患者無吸毒、酗酒、輸血史及遺傳代謝性疾病史。

2.影像檢查方法

6例均行MRI掃描。使用GE Signa HDx-t 3.0T磁共振掃描儀和體部相控陣線圈，掃描參數和參數如下。①呼吸觸發脂肪抑制序列橫軸面T2WI：TR 11250 ms，TE 90 ms，回波鏈長度16，層厚5.0 mm，層間距1.0 mm，視野40 mm×30 mm，激勵次數2，矩陣320×224。②橫軸面雙回波屏氣擾相梯度回波序列T1WI：TR 4.0 ms，TE 2.3和1.2 ms，回波鏈長度0.7，翻轉角12°，層厚5.0 mm，層間距2.0 mm，視野38 mm×30 mm，激勵次數1，矩陣256×192，帶寬166 kHz。③DWI掃描：采用SE-EPI序列，TR 10000 ms，TE 65 ms，層厚5.0 mm，層間距1.0 mm，視野40 mm×30 mm，激勵次數2，矩陣96×130，b值0、1000 s/mm2。④增強掃描采用屏氣脂肪抑制肝臟快速三維容積采集序列，層厚5.0 mm，層間距0 mm，翻轉角12°，視野38 mm×30 mm，矩陣256×170，帶寬166 kHz；對比劑采用Gd-DTPA，劑量0.2 mL/kg，經高壓注射器以2.0 mL/s的流率注射，注射對比劑后20～25 s、30～35 s和3～5 min分別啟動動脈期、門靜脈期和延遲期掃描。

3例行CT平掃。使用GE LightSpeed VCT機，掃描參數：120 kV， 250 mA，層厚5.0 mm，間距5.0 mm，螺距0.984，球管旋轉時間一周時間0.6 s。

3.圖像分析

由3位從事影像診斷工作的副主任醫師共同分析每例患者的CT和/或MRI圖像并達成一致意見，主要分析病變部位、大小、形態、信號/密度、邊緣和增強掃描表現等影像學特征。病理結果由2位病理科的副主任醫師共同分析并達成一致意見。

結 果

6例患者的隨訪情況、影像學表現及病理診斷結果詳見表1，其中病例2和病例4為姐妹關系。

表1 6例CHF患者的臨床資料及主要CT和MRI表現

4例初診即表現為肝硬化并出現以肝門為中心的CHF，病灶分布包括肝臟右前葉、方葉及左外葉上段；2例初診表現為自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)表現，1例于18個月后復查，進展為肝硬化并可見以肝門為中心累及左右葉的CHF病灶，繼續隨訪2年半，肝硬化及CHF均逐漸加重，另外1例5年后復查，進展為肝硬化并在肝右后葉及左葉外側段可見CHF病灶，繼續隨訪1年，肝硬化及CHF均逐漸加重。

4例初診即診斷為肝硬化，全部行MRI檢查，主要MRI表現(圖1a～d)：CHF病灶于T1WI上呈片狀較低信號，T2WI上呈較高信號，信號較均勻；DWI上較周圍肝實質信號稍高；動態增強掃描動脈期病灶無明顯強化，門靜脈期呈輕度強化，延遲期病灶進一步強化，延遲5 min后病灶呈中度均勻強化，信號高于周圍肝實質，邊緣呈分支狀；病灶鄰近的肝臟包膜呈不同程度局限性凹陷；下腔靜脈及肝左、中、右靜脈顯示清晰，無狹窄或擴張，門靜脈呈不同程度增寬；脾臟體積增大，信號未見明顯異常；可見少量腹水。追蹤觀察發現隨著肝硬化的進展，4例患者的CHF病灶均表現為以肝門為中心向心性收縮變小，鄰近肝臟包膜局限性凹陷逐漸加重(圖1e～g)。此4例中3例同期行CT平掃，顯示CHF病灶呈大片狀低密度(圖1h)，邊緣不整，邊界欠清，病變位置、形態和動態增強表現與MRI表現相同。

圖1 病例1，女，59歲，肝硬化合并CHF。a)T1WI 示肝臟右前葉及方葉內有大片狀較低信號區(箭)；b)T2WI示病變區呈較高信號；c)DWI示病變呈不均勻等或稍高信號；d)動態增強掃描延遲期(5分鐘)，病變呈均勻強化，邊界清楚；e)6個月后復查MRI，T2WI示肝臟右前葉及方葉病變鄰近的肝包膜皺縮加重(箭)；f)14個月后復查 MRI，T2WI示肝硬化加重，肝右前葉及方葉病變的體積進一步縮小，肝包被皺縮程度加重；g)4年后MRI復查，T2WI示肝臟右前葉及方葉病變處肝包膜凹陷進一步加深；h)CT平掃示肝臟右前葉及方葉內有大片狀低密度區；i)鏡下示大片肝纖維化，有大量纖維性結締組織增生的間質中可見多量炎性細胞浸潤和增生的小膽管，肝細胞增生呈結節狀(×40，HE)。

2例初診為AIH患者的主要MRI表現：肝臟體積增大，肝實質內多發片狀異常信號，T1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號，邊緣模糊；1例于18個月后復查，表現為以肝門為中心累及左、右葉的大片狀CHF病灶，另外1例于5年后復查，表現為肝右后葉及左葉外側段分別可見一片狀CHF病灶。

6例均行肝穿刺活檢，病理表現符合肝硬化及CHF表現(圖1i)，其中4例同時符合AIH表現(圖2～3)。

圖2 病例2，女，48歲，AIH。鏡下示肝小葉內間肝細胞呈點狀壞死(×400，HE)；b)鏡下示界板性肝炎，匯管區及其周圍肝細胞炎性細胞浸潤(×100，HE)。 圖3 病例3，女，50歲，AIH。鏡下示肝小葉內再生肝細胞呈玫瑰花環樣結構(×100，HE)。

討 論

CHF大多數發生在肝硬化的中晚期，也有文獻報道在病程早期發生者[3]，其中以酒精性肝硬化較多[5-6]。Brancatelli等[5]報道26例中有20例(77%)患者為酒精性肝硬化，Ohtomo等[6]也報道酒精性肝性硬化是發生CHF的主要病因，可能由于國內酒精性肝硬化相對少見，所以相關文獻報道較少。本組5例(83%)患者發生于肝硬化中晚期，1例發生于早期，與文獻報道基本一致。本組中6例均為中老年女性患者。國內對本病僅見兩例個案報道[8-9]，患者分別為59和68歲女性。故國內CHF發病是否以中老年女性多見值得進一步總結。

CHF的發病原因尚未明確，Kelekis等[3]指出CHF主要發生于肝臟中毒性或炎性損傷的患者，而Ooi等[7]則報道兩名孿生兄弟服用利福平及異煙肼4個月后同時出現黃疸，經活檢證實肝左葉均存在CHF病灶，停藥數月后，黃疸消失，故推斷利福平及異煙肼對肝臟的毒性作用導致發生CHF，并提出各種慢性及亞急性肝臟損傷后都有可能發生CHF。Ohtomo等[10]曾報道1例AIH導致CHF。本組6例患者中4例確診AIH，占67%，提示AIH可以導致CHF，并且在我國是否作為主要致病因素值得進一步研究，所以，當CT或MRI發現中老年女性患者表現CHF，并且病因不明確時，要考慮到自身免疫性肝炎的可能。另外2例中，1例患者有不明中藥長期服用史，推測或許存在藥物性損傷，1例患者致病原因不明。

CHF主要發生在肝臟Ⅳ、Ⅴ及Ⅷ段，即肝臟的方葉和右前葉[1,3-7,11]，可以單發，也可多發[5-6]。Ozaki等[12]分析35處病灶指出CHF大多數發生在肝中靜脈回流區域，故推測CHF發生和分布與引流肝靜脈密切相關。本組中4例為單發病灶，分布以典型發病部位為主；另外2例中1例位于肝臟右后葉及左葉外側段的多發病灶，1例以肝門為中心累及肝左、右葉。

影像學在肝臟病變的診斷和鑒別診斷中具有重要作用，尤其是CT和MRI掃描，往往是首先提出診斷的檢查手段。肝硬化中的纖維化改變在病理上的典型表現為以網格狀環繞于肝硬化結節周圍，在影像上表現為彌漫性肝實質和纖維化的混合密度和信號，往往接近等密度和等信號。CHF病理上實際為集中分布的單一纖維組織，故其在CT平掃上呈較低密度，在MRI平掃T1WI上呈較低信號，T2WI上呈較高信號，通常病灶信號較均勻，邊界欠清晰。CHF的特征性形態為尖端指向肝門的楔形改變，也可表現為不延伸到肝門的外周條帶狀結構[3-7,11]。因為纖維化的收縮牽拉作用，CHF的另一個重要特征為相應部位肝臟包膜的皺縮[3-7,10]，這一點區別于原發性肝細胞肝癌的膨脹性占位效應。Brancatelli等[5]報道41處病灶，其中27處病灶顯示明顯包膜皺縮，14處包膜平坦，并且追蹤觀察1～5年后全部病灶鄰近的肝臟包膜出現皺縮。本組6例均可見包膜皺縮征，并且隨著肝硬化的進展而進一步加重。所以不同的包膜表現可能反映了纖維化的不同病程階段，即隨著病變的發展，被膜皺縮會進一步加重，CHF逐漸加重的副占位效應進一步鑒別肝臟腫瘤性病變。但是值得一提的是，伴隨周圍肝組織硬化程度的發展，肝臟逐步萎縮和CHF表現的包膜皺縮相對差異不一定增大，所以病灶表面較鄰近肝實質凹陷的程度不一定越來越明顯，當肝硬化萎縮程度重于CHF病灶時，甚至會出現凹陷減輕的現象，所以，一定要學會識別這種假象。

增強掃描動脈期CHF的表現多樣，多數表現為無明顯強化[1,3-6]，部分病灶在動脈期出現輕度強化，可能是由于纖維化過程中肝臟局部血流動力學發生變化，肝動脈代償性血流增多所致[13]。在門靜脈期及延遲期，由于對比劑在纖維基質內的延緩分布，病灶均表現為逐漸強化，信號/密度均勻，邊界清楚[1,3-6]。DWI顯示病灶的ADC值明顯高于肝細胞肝癌[14]。本組患者的影像表現均較典型。所以CT及MRI檢查對于發現和診斷CHF具有重要作用，尤其是動態增強掃描在病變的定性及鑒別診斷中必不可少。超聲也能較清楚地顯示CHF，但是定性診斷較困難，可作為初步篩查手段。

由于CHF的特征性表現為伴發肝臟包膜皺縮的局灶性病變或腫塊樣改變，動態增強掃描呈延遲強化，所以主要應與膽管細胞癌進行鑒別診斷。兩者的鑒別診斷要點：首先，CHF大多數具有肝硬化背景，而后者多不伴有肝硬化；其次，CHF多位于肝門附近，但不伴有肝內膽管擴張，而后者靠近肝門時，腫瘤周圍多可見擴張的膽管或腫瘤包埋膽管表現。另外需指出，經過介入治療的肝細胞肝癌以及肝臟梗死也可能出現被膜皺縮的表現，一定要密切結合臨床資料，前者有明確腫瘤治療病史，而后者多發生在手術后或肝移植后以及血液病患者中，而且增強掃描后表現為輕度邊緣強化。

總之，CHF在國內較少見，當CT或MRI檢查顯示肝臟右前葉及方葉內有楔形或條帶狀低密度/低信號病灶，伴有肝包膜皺縮表現，動態增強掃描呈延遲均勻強化，并且臨床上具有肝硬化或肝臟損傷、中毒病史的患者，尤其是具有AIH病史的中老年女性，一定要考慮到發生CHF的可能。