醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中淺談病案信息管理技術(shù)的運(yùn)用

李俞川

廣漢市婦幼保健院 四川 德陽 618300

在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審過程中，由于病案信息化管理對(duì)于醫(yī)院等級(jí)評(píng)審造成的影響主要表現(xiàn)在病案信息不完整，以及病案管理人員在工作過程中，對(duì)于病案的回收、整理、編碼、歸檔等流程的及時(shí)性和準(zhǔn)確性方面存在一定程度缺陷，導(dǎo)致醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中病案管理質(zhì)量受到影響，出現(xiàn)扣分情況。

1 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生的重要意義

醫(yī)院等級(jí)是功能、規(guī)模、管理、質(zhì)量、技術(shù)和服務(wù)水平的整體標(biāo)志，也是綜合競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)[1]。實(shí)施醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)促進(jìn)科學(xué)管理和全面、健康、協(xié)調(diào)、快速的可持續(xù)發(fā)展具有重要意義；對(duì)于提高醫(yī)院社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、管理效益產(chǎn)生的作用也十分的明顯；為規(guī)范化管理和制度體系形成提供很大的幫助；同時(shí)開展醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作對(duì)提升醫(yī)院內(nèi)外部整體形象的作用也很大。在醫(yī)院精細(xì)化管理、提升效能和業(yè)務(wù)發(fā)展過程中，應(yīng)該通過高度重視病案信息管理質(zhì)量，來幫助醫(yī)院在評(píng)審中獲得更高的評(píng)分。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)理念和模式，更加關(guān)注患者就醫(yī)感受，提高患者滿意度，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，培育優(yōu)秀醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)等。評(píng)審的相關(guān)內(nèi)容與醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)中相應(yīng)科室，以及各個(gè)管理部門之間的聯(lián)系都非常密切。在評(píng)審中應(yīng)充分重視內(nèi)控工作，堅(jiān)持“以評(píng)促建、以評(píng)促改”原則，利用PDCA循環(huán)工具，通過制度、措施、方法應(yīng)用提升管理。病案信息是通過對(duì)患者診療過程中，基礎(chǔ)信息、體征病史、檢查檢驗(yàn)、診療診斷、病情變化、治療效果等情況進(jìn)行記錄，形成的完整病案管理信息，是醫(yī)學(xué)科學(xué)的重要原始檔案[2]。規(guī)范、完整、準(zhǔn)確、詳細(xì)、科學(xué)的病案資料對(duì)于醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作中相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)能力，和評(píng)價(jià)醫(yī)生技術(shù)水平方面產(chǎn)生決定性影響。同時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究病種類別、患者人群結(jié)構(gòu)、費(fèi)用、療效、預(yù)后等方面有著十分重要的參考作用，并且在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理工作中通過對(duì)病案信息的分析利用，達(dá)到改進(jìn)工作方法、合理分配人力資源、優(yōu)化就醫(yī)流程、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高診療技術(shù)水平和專業(yè)化的診療能力的目標(biāo)。在醫(yī)療事業(yè)高速發(fā)展的時(shí)代背景下，病案信息技術(shù)愈來愈受到管理層重視，但相關(guān)工作在某些具體環(huán)節(jié)上還存在一定程度的缺陷，有待進(jìn)一步優(yōu)化完善。

2 病案信息管理在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作中出現(xiàn)的主要問題

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作中，應(yīng)該高度重視病案信息質(zhì)量管理問題，對(duì)產(chǎn)生的不良影響加強(qiáng)控制和干預(yù)；還應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平，對(duì)照具體的等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，查找存在的問題進(jìn)行詳細(xì)的探析和整改。通過長(zhǎng)時(shí)間的總結(jié)和研究可以得出，在影響醫(yī)院評(píng)級(jí)因素中，主要是醫(yī)院相關(guān)主管部門和醫(yī)務(wù)人員在一些管理層面的重視程度存在認(rèn)識(shí)不足的問題。同時(shí)在評(píng)審工作開展中，由于行政主管部門缺乏相應(yīng)的制度執(zhí)行力度和有效的管理手段，導(dǎo)致PDCA循環(huán)無法順利實(shí)施；醫(yī)院應(yīng)對(duì)評(píng)審工作的能力出現(xiàn)不足；病案管理人員缺乏工作積極性和主動(dòng)性；病案服務(wù)水平降低；病案的完整性，及時(shí)性和準(zhǔn)確性無法保證[3]；病案歸檔率無法達(dá)到最低要求等情況，最終直接影響醫(yī)院等級(jí)評(píng)審成績(jī)。

3 病案信息管理在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中的問題解決方案

3.1 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分析與對(duì)照?qǐng)?zhí)行

在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作過程中，應(yīng)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)開展病案科建設(shè)，滿足以下要求：進(jìn)行病案管理人才梯隊(duì)建設(shè)以及相應(yīng)計(jì)算機(jī)設(shè)備配置，制定病案工作制度、人員崗位職責(zé)和病案工作流程等措施，實(shí)現(xiàn)為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼并與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，形成包括患者姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)、地址、聯(lián)系人、電話、就診科室等基本信息的患者姓名索引的要求；在醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)建立門急診和住院醫(yī)師工作站，提供處方及檢查檢驗(yàn)報(bào)告查詢和病案質(zhì)控等功能，能夠使用病案編號(hào)獲得所有歷史就診記錄；病案首頁上，各級(jí)醫(yī)師簽字應(yīng)符合病案首頁填寫要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制；診斷填寫完整，主要診斷正確率達(dá)到100%；診斷順序、主要手術(shù)和操作選擇應(yīng)符合國家衛(wèi)健委與國際疾病分類規(guī)定要求[2]；病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》與《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求；根據(jù)觀察、查房情況結(jié)合檢查檢驗(yàn)結(jié)果有分析、判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師診斷、處治方案；保持病歷的可獲得性，建立示蹤系統(tǒng)，預(yù)留3年存放空間或采取病案電子微縮技術(shù)；借閱病案要有期限和使用范圍規(guī)定，超期應(yīng)有催還記錄；患者出院3個(gè)工作日病案歸檔率≥90%；成立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，按照病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)職能部門要定期對(duì)病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)[2]，對(duì)病案信息質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)并對(duì)病案歸檔率進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)；建立病案服務(wù)管理制度，有明確的規(guī)范與流程和借閱、復(fù)印病歷資料的規(guī)定，完整登記病案服務(wù)信息并有核查機(jī)制；建立保護(hù)病案和信息的應(yīng)急預(yù)案，防治丟失、損毀、篡改、非法借閱和患者隱私泄露；加強(qiáng)病案管理人員手術(shù)操作、疾病分類編碼培訓(xùn)，不定期對(duì)準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量；將所有管理制度作為醫(yī)師考核內(nèi)容并與績(jī)效掛鉤。

3.2 提高醫(yī)院管理層面重視程度建立操作規(guī)章制度

在開展醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作中，應(yīng)該根據(jù)病案信息管理方面問題影響等級(jí)評(píng)審的嚴(yán)重程度，針對(duì)有效的問題解決方案進(jìn)行研究。同時(shí)應(yīng)提高管理層面對(duì)于病案信息管理工作的重視程度，通過建立起健全的病案信息管理規(guī)章、制度、職責(zé)、流程、考核細(xì)則和應(yīng)急預(yù)案以及等級(jí)評(píng)審方案，來提高執(zhí)行能力。在提高病案信息管理質(zhì)量方面，應(yīng)該從準(zhǔn)確的患者基礎(chǔ)信息采集開始，然后建立完整的病歷檔案，并且按照《醫(yī)院病案信息管理制度》嚴(yán)格進(jìn)行管控；在病案收集、整理、編碼、歸檔過程中相應(yīng)遵循相應(yīng)的管理規(guī)范并做好相關(guān)記錄，來不斷地提高3日病案歸檔率；病案的整理和保存、復(fù)制、借閱和信息提供必須嚴(yán)格執(zhí)行《病案信息服務(wù)管理制度》；針對(duì)病案信息管理人員，要熟悉相關(guān)制度、職責(zé)、流程、考核細(xì)則和應(yīng)急預(yù)案，使得病案管理工作人員能夠在工作中有章可循、有據(jù)可依，要有相關(guān)培訓(xùn)規(guī)劃，加強(qiáng)宣傳和教育，定期組織病案信息管理理論學(xué)習(xí)，不斷提高工作應(yīng)對(duì)能力和編碼準(zhǔn)確度。同時(shí)為了提高醫(yī)院評(píng)審等級(jí)，行政主管部門應(yīng)使用PDCA工具對(duì)病案信息管理工作進(jìn)行持續(xù)性檢查、通報(bào)、整改、提高。

3.3 加強(qiáng)病案信息管理工作人員的工作積極性

在病案信息管理工作中，應(yīng)該通過培訓(xùn)、指導(dǎo)、考核等措施不斷提高病案信息管理人員的工作能力。按照實(shí)際工作需要制定切實(shí)可行的人員培訓(xùn)規(guī)劃，采用“送出去請(qǐng)進(jìn)來”的方式，積極組織參加各類病案信息技術(shù)學(xué)術(shù)交流和培訓(xùn)活動(dòng)，學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)的管理理念和技術(shù)。隨時(shí)更新國家疾病分類與手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)政策探索開展DRGs分組管理。在制定考核辦法時(shí)，引入相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制激勵(lì)和提高工作人員學(xué)習(xí)工作積極性。

3.4 優(yōu)化病案信息管理方法

病案信息管理不僅是對(duì)病案物理性質(zhì)的機(jī)械性管理，而且要對(duì)病案信息的內(nèi)容進(jìn)行分析、統(tǒng)計(jì)、加工以提取有用的信息。病案信息管理是運(yùn)用科學(xué)的方法把醫(yī)療工作中每一個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生的大量病案記錄資料進(jìn)行全面系統(tǒng)的收集，然后通過整理、編號(hào)、登記、裝訂、建立索引并有序集中存儲(chǔ)，在需要時(shí)可以及時(shí)、完整、準(zhǔn)確提供為醫(yī)療、教學(xué)、科研、保險(xiǎn)和醫(yī)院管理等服務(wù)，使病案信息得到充分的利用和發(fā)揮[1]。在病案電子化管理不斷發(fā)展的過程中，要按照《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的要求，配備相應(yīng)的計(jì)算機(jī)設(shè)施設(shè)備和電子病歷系統(tǒng)，利用先進(jìn)的編程技術(shù)為病案信息管理提供準(zhǔn)確、快捷、規(guī)范的電子信息化流程。通過對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)信息采集，使用身份證明編號(hào)為患者建立唯一識(shí)別的病案號(hào)，并整合所有電子信息記錄形成詳細(xì)、完整、準(zhǔn)確的電子病歷檔案，歸檔存儲(chǔ)后提供后期信息利用服務(wù)。

4 結(jié)束語

規(guī)范、完整、有效的病案信息有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，病案信息分析利用會(huì)對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作產(chǎn)生重要的影響。因此，應(yīng)提高病案信息技術(shù)重視程度，不斷提升管理水平。