為民生“砍價”

王雷

工作狂人

2020年國慶節前，李鑫到沈陽出差，辦完公事后，他一沒游玩，二沒拜訪好友，而是一頭扎進了藥店里。

“兩瓶維生素B。”說完，李鑫遞給營業員一張丹東的醫保卡。營業員熟練操作，打印小票發出“滋滋”響聲，營業員微笑著說：“您是今天第三位使用異地醫保卡的顧客了，請您拿好小票。”

接連走了幾家藥店，維生素B買了快10瓶，李鑫格外高興，因為個人醫保賬戶可以在全省范圍內通刷通用了。

這是李鑫的“戰績”之一。2020年，遼寧省醫療保障局推動門診費用異地就醫結算工作，作為丹東市醫保局醫藥管理科科長，李鑫自然承擔了丹東當地推進這項工作的艱巨任務。

“老百姓可能覺得，不過是丹東的醫保卡可以在省內其他城市的醫院、藥店使用，聯個網不就解決了，何談艱巨？”面對很多局外人的疑惑，李鑫只能一遍遍解釋，一張醫保卡買藥的刷卡過程，要經過藥店、醫保中心，甚至醫院，然后到省里，再到國家的全局數據系統當中，如此循環。

這是一個十分龐大復雜的結算系統。李鑫表示，全省近4000萬基本醫保參保人，丹東當地就有100多萬人，所有人的個人醫保賬戶要聯結在一起進行統一結算，“想想就壓力山大。”

再難也得做，為了百姓的生計。這話如果放在過去，李鑫或許自己都覺得有些“肉麻”，放在今天，李鑫說，這話是發自內心的，成為醫保系統中的一員后，這感覺愈加強烈。

2018年12月19日，丹東市醫療保障局掛牌成立，來自丹東市衛生系統的精兵強將齊聚于此，李鑫是其中一員。走馬赴任不久后，李鑫接到了新任局長徐敏的電話，要求李鑫匯報本職工作。當時恰逢省里相關部門要對丹東市進行調研，醫保局的匯報是重要一環。

第一次見到局長徐敏，是當天中午，下午徐敏就要代表市醫保局匯報工作。兩人邊吃盒飯邊說工作，吃完后，徐敏說，很到位，情況我基本掌握了。李鑫表示要做個人工作匯報，徐敏擺手。

李鑫是一個工作狂，新任局長的到來讓他覺得，遇到“同路中人”了。此后，在徐敏的帶領下，李鑫與同仁開啟了“狂奔”工作模式。

“雖然很忙，但忙得有意義。”丹東市醫保局成立后，接連打了幾次漂亮的“硬仗”，門診費用異地就醫結算就是其中一個。李鑫舉例，有的父母為了子女，從丹東到大連同兒女居住，丹東當地的個人醫保卡無法在大連的醫院、藥房使用，開通后，一卡在手，全省通刷。每次聽到老百姓說起個人醫保卡通刷的便利和好處，李鑫成就感滿滿。

靈魂觸動

2018年，國產電影《我不是藥神》火爆上映，這部電影將國內高值藥的現實問題透過一幕幕的生離死別真實呈現。這部電影仿佛一記悶棍，敲在李鑫頭上，“雖然個體很無力，但仍希望有一天，這種現狀可以改變，甚至自己可以參與其中”。這一天沒有讓李鑫等太久。電影放映不久后，國家開始大批量批準高值藥品進入國內，并大幅降低藥品價格。

這一切都源于國家進行的藥品價格談判。李鑫永遠不會忘記那段只有1分01秒的視頻，內容是國家醫療保障局的專家同眾多藥廠代表進行談判的現場，61秒的視頻，雙方交鋒5輪，最終將價格壓低到極致。“同藥廠砍價越多，為老百姓讓利越多”，看過視頻，李鑫感同身受，為民生砍價的事，他也做過。

2019年，丹東市醫保局力推整合城鄉居民基本醫療保險制度。“直白些說，就是城鎮居民醫療保險和農村的新農合醫療保險統一整合成為城鄉居民基本醫療保險，合二為一。”李鑫表示，這其中，全市154家村級衛生所的信息系統改造升級的費用談判，讓他和同事大費周折。醫保局對系統改造升級的軟件系統提供免費維護，但移動、電信、聯通運營商的網絡傳輸費，必須同這幾家公司逐一談判。

3家運營商全部咬死價格，一分不降。一個村級衛生所一年要承擔600元的網絡傳輸費，李鑫明白，如果費用不降，最后勢必會轉嫁到老百姓頭上。對方不讓步，李鑫依然堅持。

旁敲側擊、合縱連橫、火力全開……在李鑫的堅持下，運營商最終選擇妥協，網絡傳輸費最后降到每年240元。后來，當看到國家醫保局專家談判的視頻中，專家說：“我代表整個國家來和你們談判”這句話時，李鑫的眼睛模糊了。

打那之后，李鑫感覺自己充滿了力量。他目前正在推行的工作是DRG付費改革，丹東是試點。DRG付費改革就是按照臨床治療相近、醫療資源消耗相近的原則，對住院病例進行分組，醫保基金和患者個人按照同病組同費用原則，向醫院支付醫療費用的付費方式。“聽起來高大上，其實好理解”，李鑫舉例，闌尾炎手術過去醫保報銷是3000元報銷額度，超出不報。患者的個人差異和闌尾炎本身又分為普通、急性、化膿、穿孔等多種情況，實際費用會有很大差異，有花2000元幾天就出院的，有花了一萬多元才痊愈的，但報銷都是3000元。經過李鑫力推的DRG付費改革，闌尾炎報銷額度提至一萬元。

闌尾炎僅僅是DRG付費改革中的一個病組，在丹東當地，李鑫和同事一共做了618個病組統計并納入醫保系統。“很累，但沒人喊累”。李鑫說，“當一件工作可以觸及靈魂深處的滿足和幸福，你覺得它累嗎？”

虧本合作

2019年，丹東市醫保局發布《關于調整國家抗癌藥品等高值藥品最高支付限額的通知》，核心內容是，高值藥品的最高支付限額從5萬元提升到15萬元，這項工作還是李鑫積極推進的。

高值藥品赫賽汀，是一種治療乳腺癌的藥品，7000多元一支，納入醫保用藥名錄后，報銷比例為66%，最后個人承擔4000多元。李鑫介紹，丹東當地高值藥品的醫保報銷額度是5萬元，對于持續用藥的患者來說，額度明顯不夠，在李鑫的推動下，最后額度上升到15萬元，基本可以滿足大部分病患的用藥額度需求。

對這其中涉及到保險本金的問題，李鑫便拉入商業保險資金。起初合作時，李鑫直言，第一年大概會虧200萬元，保險公司回復，虧本也合作。

保險公司的態度絕非偶然。經歷過多次談判，李鑫完全掌握了談判技巧。他承諾，保險公司注入資金，醫保局會幫助保險公司查找“跑冒滴漏”。

怎么查“跑冒滴漏”？李鑫帶著兩位同事，拿著兩大箱病例，連夜坐上了開往北京的火車。

常去北京大醫院看病的患者和家屬都有過這樣的經歷，每當出院結算費用后，便有人上前，悄悄說：“做發票不，可以多報銷。”原本是10萬元的住院費用，“票販子”可以操作成40萬的假發票，然后拿回當地報銷，僅這一項每年就給保險公司造成巨大損失。保險公司自己去查，苦于沒有醫保系統的網絡，追查起來成本驟增。

李鑫等人在北京市醫保局的協調下，分頭奔赴70多家醫院，對兩箱子的發票和醫院發票一一比照。“什么時間住院，費用多少錢，對照發票號，號對了，真發票，不對，就是騙保，一抓一個準。”查找“跑冒滴漏”為保險公司追回了大量損失，就憑這項，保險公司主動選擇合作。

2020年疫情期間，醫保局又一次面臨“大考”，李鑫一邊做社區防控志愿者，一邊推動中醫防疫藥品納入當地醫保目錄。鳳城市鳳凰醫院業務副院長、主任中醫師代曉紅，年初主動請纓奔赴武漢，她結合病患臨床，充分利用中醫藥特色優勢，制定出一套中醫防疫方劑，取得明顯成效。

“既然方劑有效，就要讓老百姓得到實惠”，李鑫第一時間向省醫保局請示，可否納入丹東市當地醫保目錄，省醫保局批復：可以實行。

不僅如此，李鑫還積極推動原本是生活用品的抑菌液、消毒液和器械用品的口罩納入醫保名錄。后來，醫保系統中百姓口罩支出數據暴增的同時，呼吸系統疾病報銷數據明顯下降。李鑫同醫生朋友開玩笑，口罩賣得好，你們醫院“生意”就不好，醫院朋友回答，疫情讓每個人都切身感受到生命可貴，醫院病患減少，是醫生最大的心愿。

李鑫想，自己的心愿又是什么呢？看著買回來的10瓶維生素B，樂了，正好睡眠不足，吃點兒維生素，睡個好覺吧！