板層角膜移植聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)治療蠶蝕性角膜潰瘍18 例臨床分析

文豐，許玲俐，王驥，裘婷婷，施恩，強薇

蠶蝕性角膜潰瘍是一種難治性疾病，手術(shù)方法有潰瘍面清創(chuàng)、羊膜移植和板層角膜移植，對潰瘍?yōu)l臨穿孔或已經(jīng)穿孔患者行板層角膜移植有再次溶解風險[1]。本研究對蠶蝕性角膜潰瘍患者進行板層角膜移植聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)，恢復眼球完整，并控制潰瘍發(fā)展，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015 年9 月至2019 年9 月寧波市眼科醫(yī)院收治的18例19 眼蠶蝕性角膜潰瘍患者（圖1），藥物保守治療病情無好轉(zhuǎn)，瀕臨穿孔或已經(jīng)穿孔，均行板層角膜移植聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)術(shù)。其中男10 例（11 眼），女8 例（8 眼）；年齡28～87 歲，中位年齡58.9歲；患眼未穿孔14 眼，已穿孔5 眼。

圖1 角膜緣8 點位至12 點位可見病灶，部分后彈力層暴露

1.2 方法 術(shù)前給予他克莫司滴眼液每小時1 次，醋酸潑尼松龍滴眼液點眼1 次/h，地塞米松眼膏涂眼，每晚（潰瘍末穿孔者）1 次，全身給予維生素C片0.2 g口服，3 次/d，強的松片20 mg晨起頓服。經(jīng)藥物治療好轉(zhuǎn)者，排除本組之外。患者于球后阻滯麻醉，壓迫約15 min 降低眶周壓力眼內(nèi)壓，已穿孔范圍較大或緊張懼怕疼痛患者采用全身麻醉。植床制作：按病灶范圍選擇大小合適的角膜環(huán)鉆，直徑7.5～11.5 mm 大小環(huán)鉆壓痕，用15 °刀沿壓痕剔除壞死組織，暴露健康角膜基質(zhì)及鞏膜。伴虹膜脫出嵌頓者，清除表面滲出膜，切除壞死組織，保留色澤正常的虹膜組織，還納于前房。供體準備：取無水甘油保存穿透性角膜移植留下殘片，用規(guī)尺測量植床大小，制作相應大小角膜植片。縫合植片：將制作好的植片用10-0 尼龍線間斷縫合于植床，埋線結(jié)，調(diào)整縫線松緊，減小散光。角膜膠原交聯(lián)：角膜移植區(qū)域內(nèi)放薄棉片，用核黃素Rapid（美國Avedro 公司）打濕后，每30 秒滴1 滴，共24 滴，共計12 min，平衡液沖洗核黃素，用美國Avedro公司交聯(lián)儀，強度18 mW/cm2，時間5 min。術(shù)后治療：他克莫司滴眼液點眼，4 次/d；醋酸潑尼松龍滴眼液點眼，4次/d，地塞米松眼膏涂眼，1 次/晚；全身給予維生素C 片0.2 g，口服，3 次/d；強的松片20 mg，晨起頓服，根據(jù)病情減量及調(diào)整。

1.3 觀察指標 觀察并發(fā)癥、潰瘍復發(fā)、角膜移植術(shù)后排斥反應、層間積液、術(shù)后裸眼視力與最佳矯正視力（BCVA）。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用重復測量方差分析，P＜0.05 為差異統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

18 例19 眼均順利完成手術(shù)，術(shù)后無眼壓升高，無角膜內(nèi)皮細胞失代償引的大泡性角膜炎，無角膜上皮愈合遲緩，無雙前房，觀察期內(nèi)未出現(xiàn)角膜排斥反應。術(shù)前BCVA（logMAR）（1.095±0.149）（0.2～ 3.0），術(shù)后 1 個月 BCVA（0.684±0.084）（0.2～1.5），術(shù)后6 個月BCVA（0.605±0.093）（0～1.5），各時間點BCVA 差異有統(tǒng)計學意義（F=9.905，P ＜0.05），與術(shù)前比較，術(shù)后視力逐步提高。見圖2。

圖2 術(shù)后1 周

潰瘍復發(fā)1 例，發(fā)生時間在術(shù)后3個月。局部給予他克莫司滴眼液每小時1 次，醋酸潑尼松龍滴眼液點術(shù)眼1 次/h，強的松片60 mg 晨起頓服，控制病情后減量。術(shù)后1 個月內(nèi)，角膜縫線松動7例，發(fā)現(xiàn)縫線松動，及時拆除縫線。

3 討論

蠶蝕性角膜潰瘍是一種慢性、反復發(fā)作的疾病，臨床又很難控制，最終導致角膜穿孔，嚴重者眼球摘除。尋找潰瘍發(fā)生的病因和機制，控制潰瘍的發(fā)展至關(guān)重要，有研究表明角膜潰瘍病變區(qū)組織異常，膠原酶和蛋白水解酶活性增高[2-3]。板層角膜移植可徹底清除病變組織，重建角膜的解剖結(jié)構(gòu)，但是復發(fā)率高，據(jù)陳家琪等[4]報道1960—1996 年間550 例單純行板層角膜移植術(shù)患者，術(shù)后復發(fā)有141 例（25.6%）。

本研究入選病例均為保守治療無效，角膜瀕臨穿孔，或者已經(jīng)穿孔，預估采用羊膜移植，不足以維持角膜強度，保證眼球完整，所以選用板層角膜移植術(shù)。考慮板層角膜移植治療角膜潰瘍，仍有約1/4 的患者可能復發(fā)，故聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)術(shù)。角膜膠原交聯(lián)技術(shù)是治療進展期圓錐角膜的主流技術(shù)，該技術(shù)在臨床中安全而有效。角膜膠原交聯(lián)增加角膜基質(zhì)強度，提高組織對蛋白水解酶的耐受性，減少潰瘍的復發(fā)。本研究19 眼手術(shù)后復發(fā)有1 眼（5.3%），遠低于單純的板層角膜移植術(shù)后復發(fā)率（25.6%）。在手術(shù)中，角膜植片在核黃素中浸泡20 min，術(shù)中注意紫外線照射的重點是潰瘍兩側(cè)，潰瘍較大，如果光斑只能照一側(cè)，另一側(cè)還需要補照5 min；因為在以往臨床經(jīng)驗中，潰瘍最先復發(fā)的部位為潰瘍的兩側(cè)。

本研究術(shù)前BCVA（logMAR）為（1.095±0.149），術(shù)后6 個月BCVA 為（0.605±0.093），視力明顯提高。術(shù)后觀察1.5 年無頑固性角膜水腫，也無角膜上皮愈合遲緩，術(shù)中采用強度18 mW/cm2，時間5 min，無明顯加重角膜內(nèi)皮細胞及角膜緣干細胞的損傷。板層角膜移植聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)術(shù)可降低潰瘍的復發(fā)率，術(shù)后視力明顯提高，無其他并發(fā)癥。但本研究病例數(shù)僅19 眼，觀察時間僅1.5～5.5 年，有待大樣本、多中心及長期的研究與觀察。