早期血漿置換在創傷弧菌膿毒癥治療中的療效分析

方俊杰，陳珊，陳晨松，陳乾峰，陳娟

創傷弧菌膿毒癥是由創傷弧菌（VV）感染引起的疾病，起病急，進展兇猛，感染者中有50%死于膿毒性休克[1]。VV是一種嗜鹽革蘭陰性桿菌，可在溫暖的沿海水域被發現。該病原體可在慢性肝病、長期嗜酒、免疫缺陷、鐵存儲異常、終末期腎病和糖尿病者中引起原發性膿毒癥[2-3]。創傷弧菌膿毒癥有著極高的病死率及致殘率，存在“級聯式”反應的炎癥因子風暴，治療上越來越關注阻斷炎癥反應的重要方法。血漿置換治療（TPE）是血液凈化技術的一種，可有效清除循環中的炎性因子，并改善血流動力學指標[4]。本研究探討TPE 在創傷弧菌膿毒癥患者中的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例資料來源于溫州醫科大學附屬象山醫院重癥監護室及感染科2015 年1 月至2020 年2 月期間收治的22 例創傷弧菌膿毒癥患者。

納入標準：（1）年齡≥18 歲，住院時間≥72 h，血培養、皰疹液或組織培養明確為創傷弧菌膿毒癥[5]；（2）對治療方案耐受。排除標準：（1）惡性腫瘤或其他慢性疾病終末期者；（2）出于經濟或其他非疾病本身因素，而被迫中止治療者；（3）臨床資料不完整者。

1.2 治療方法 所有患者均給予積極液體復蘇、抗感染、抗休克、氧療等基礎治療，必要時給予呼吸機支持，或連續性腎替代治療（CRRT）支持治療。存在以下情況的，及時給予外科處理：（1）局部張力性水皰或血性水皰，腫脹伴皮膚瘀斑或皮膚壞死，皮下組織木質硬結（觸診不能分辨筋膜平面和肌肉群），皮下捻發音。（2）全身嚴重的中毒癥狀進行性惡化，膿毒性休克難以糾正。（3）實驗室檢查：磷酸激酶（CK）明顯升高。

TPE治療：先進行一次TPE，置換劑量為2000 ml 新鮮冰凍血漿。TPE 及CRRT 的血液凈化機均為金寶Prismaflex 系統的機器，TPE 過濾器的型號為PrismaflexTPE2000 SET，CRRT 配PrismaflexST100 SET 型號的過濾器，并配備相應的配套管路。CRRT 患者的治療模式均為連續靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），治療劑量均為35 ml·kg－1·h－1，抗凝劑根據患者有無出血等抗凝禁忌，及凝血時間、血小板數量，給予個體化抗凝治療方案。置換液均由該醫院配置中心配置。

1.3 觀察指標 收集患者基本資料、入院病情資料、相關治療資料、出院轉歸（存活為患者病情好轉出院，死亡包括院內死亡或不可避免死亡而放棄治療自動出院存活、死亡）。患者基本資料包括：性別、年齡、既往病史；入院病情資料與相關基礎治療資料包括患者此次發病類型，入院時及治療后72 h 序貫器官衰竭（SOFA）評分、簡化急性生理學Ⅱ（APACHEⅡ）評分，實驗室檢查情況[患者入院時的血常規、C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、內毒素、白介素-6 及血乳酸等]；相關治療資料包括機械通氣時間、升壓藥物使用時間、ICU 住院天數等。收集截至患者離院。

1.4 統計方法 應用SPSS 25.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗，計數資料比較采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TPE組和對照組一般資料比較 根據是否早期給予TPE 分為TPE 組與對照組。兩組性別構成、年齡、合并慢性基礎疾病、飲酒史、臨床亞型、是否行CRRT、APACHEⅡ評分、SOFA 評分等差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 TPE 組和對照組一般資料比較

2.2 TPE 組和對照組治療前后臨床指標比較 治療后，TPE 組PCT、CRP、白介素-6、內毒素、乳酸、SOFA評分較治療前下降（均P ＜0.05），PCT、CRP、白介素-6、乳酸、APACHEⅡ評分均低于對照組（均P ＜0.05）；對照組治療后的白蛋白較治療前下降（P ＜0.05）。見表2。

表2 TPE 組和對照組治療前后臨床指標變化比較

2.3 TPE組和對照組效果比較 TPE組機械通氣時間、應用升壓藥物時間、ICU住院天數均短于對照組（均P ＜0.05），兩組病死率差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 TPE 組和對照組治療效果比較

2.4 TPE+CRRT 組與CRRT 組治療前后臨床指標比較 18 例行CRRT 治療的創傷弧菌膿毒癥患者，根據是否行TPE 治療分為TPE+CRRT 組（8 例）和CRRT 組（10 例）。治療后，TPE+CRRT組的PCT、CRP、白介素-6、內毒素、乳酸、APACHEⅡ評分及SOFA 評分較治療前明顯下降（均P＜0.05），PCT、CRP、白介素-6、內毒素、乳酸及APACHEⅡ評分均低于對照組（均P ＜0.05）；CRRT組治療后的血小板計數、CRP、乳酸指標較治療前下降（均P ＜0.05）。見表4。

表4 TPE+CRRT 組與CRRT 組治療前后臨床指標比較

3 討論

創傷弧菌膿毒癥屬于沿海地區的危重病，有著極高的病死率，多數患者在短時間內死于膿毒性休克或多器官功能衰竭，而治療方法相對有限。TPE 是將患者血液引至體外循環，通過血漿分離器將血漿和血液中的細胞分離，去除血漿中的各種內毒素、細胞因子、免疫復合物、自身抗體等致病因子，再將細胞成分和等量新鮮冰凍血漿回輸體內的過程。有學者通過TPE 成功搶救創傷弧菌膿毒癥的案例[6]。本研究顯示，TPE 組治療后PCT、CRP、白介素-6、乳酸、APACHEⅡ評分均低于對照組（均P＜0.05），可見TPE 可以顯著降低創傷弧菌膿毒癥患者體內的PCT、CRP、白介素-6 等炎癥介質濃度，并改善患者的疾病嚴重程度。本研究還發現TPE 組在減少患者機械通氣時間、應用升壓藥物時間及在縮短ICU 住院天數上較對照組更為顯著（均P ＜0.05），在一定程度上提升了創傷弧菌膿毒癥患者的臨床療效。有研究發現內毒素水平與病死率呈正相關[7]，及時有效地清除患者體內的內毒素與炎癥介質，調節膿毒癥炎癥的級聯反應，可改善患者臨床預后。常規CRRT 過濾器膜孔徑對分子截流值存在限制[8]，不能有效清除其大分子炎癥因子。本研究顯示TPE+CRRT 組治療后PCT、CRP、白介素-6、內毒素、乳酸及APACHEⅡ評分均低于對照組（均P ＜0.05）。可見TPE聯合CRRT比單純CRRT在清除創傷弧菌膿毒癥患者炎癥介質上更加顯著，提示TPE 在阻斷“級聯式”反應的炎癥因子風暴上效果更佳。近年來出現了新型膜材料的CRRT過濾器，如內毒素吸附濾過器，有較好地吸附內毒素及清除炎性介質作用[9-10]，故臨床上可以考慮用此類膜材料的過濾器行CRRT 治療。

本研究不足之處：（1）本研究樣本量較小，因此數據可能存在偏倚，需進一步擴大樣本量；（2）本研究是單中心研究，結果可能存在偏倚，需多中心研究進一步論證；（3）本研究中CRRT用的只是普通膜材料的濾過膜，進一步可探索TPE與不同材料濾過膜的CRRT對創傷弧菌膿毒癥患者臨床預后的影響。