腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療小兒膽總管囊腫伴穿孔效果分析

陳仲美，胡東來，陳俊杰，周志堅，方旋，張杭，孫志南，徐勝，郭曉東

先天性膽總管囊腫自發(fā)穿孔是小兒急腹癥中一種少見的疾病類型，發(fā)生率1.8%～7%[1-2]。目前，對于膽總管囊腫伴穿孔的急診處理方式尚存在爭議，主要采用非手術(shù)治療[3]、膽囊造瘺術(shù)[3]、膽總管T管置管+腹腔引流術(shù)[4]及膽總管囊腫切除+肝腸Roux-en-Y 吻合術(shù)[5]。然而，一期腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療膽總管囊腫伴穿孔的報道甚少。本文通過總結(jié)分析浙江大學(xué)附屬金華醫(yī)院43 例膽總管囊腫患兒的臨床資料，探討一期腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝腸Roux-en-Y吻合術(shù)在先天性膽總管囊腫伴穿孔患兒中的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011 年1 月至2020 年12 月本院收治的先天性膽總管囊腫患兒43 例。其中男6 例，女37 例，年齡5～51 個月，平均（22.6±11.3）個月。根據(jù)膽總管囊腫有無穿孔分成膽總管囊腫非穿孔組（非穿孔組，n=31）和膽總管囊腫穿孔組（穿孔組，n=12）。術(shù)前由產(chǎn)前診斷確診為先天性膽總管囊腫23例，其中膽總管囊腫非穿孔組15 例，膽總管囊腫穿孔組8 例。本研究通過本院倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有患兒入院后均由父母簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 非穿孔組 入院后完善術(shù)前血常規(guī)、生化、血淀粉酶、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腹部超聲及膽道磁共振水成像等檢查，排除手術(shù)禁忌證，明確診斷。在全身麻醉下行一期腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝腸Rouxen-Y 吻合術(shù)，術(shù)中均行膽道造影，明確囊腫類型及有無胰膽合流異常，術(shù)后予禁食、腸外營養(yǎng)、補(bǔ)液及抗生素等綜合治療。

1.2.2 穿孔組 入院后予禁食、積極擴(kuò)容及抗感染治療，急診送手術(shù)室行腹腔鏡探查術(shù)，清除腹腔內(nèi)積液及膿苔，術(shù)中均行膽道造影，明確囊腫類型、穿孔部位及有無胰膽合流異常。一期行腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝腸Roux-en-Y 吻合術(shù)，術(shù)后予禁食、補(bǔ)液、抗生素抗感染等綜合治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組血淀粉酶、CRP、膽總管囊腫類型、合并膽胰合流異常、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及術(shù)后并發(fā)癥情況。全部患兒術(shù)后通過門診或電話定期隨診1～12 個月，復(fù)查生化、血淀粉酶及肝膽胰脾B超。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗或連續(xù)校正2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡及首發(fā)臨床癥狀差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）；兩組發(fā)病至確診時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組一般手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）；兩組術(shù)后肛門排氣時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。非穿孔組術(shù)后出現(xiàn)腸腸吻合口瘺1 例，經(jīng)二次手術(shù)治愈；穿孔組術(shù)后肝腸吻合口瘺1例，經(jīng)保守治療成功，均未見胰瘺、腸瘺、腸梗阻等并發(fā)癥。見表2。

表2 兩組一般手術(shù)情況比較

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后血淀粉酶及CRP比較 兩組術(shù)前血清淀粉酶、CRP 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）；兩組術(shù)后血清淀粉酶、CRP 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后血淀粉酶及CRP 比較

2.4 兩組膽總管囊腫類型及胰膽管合流異常構(gòu)成的比較 非穿孔組中Ia 型18例，Ic 型11 例，IVb 型2 例；穿孔組中Ia型8 例，Ic型4 例；穿孔位于膽囊與膽總管交界處4 例，囊腫前壁6 例，后壁2 例。術(shù)中膽道造影發(fā)現(xiàn)非穿孔組合并胰膽管合流異常21 例，穿孔組合并胰膽管合流異常8 例。兩組胰膽合流異常構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=0.087，P ＞0.05）。

2.5 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果 兩組均在術(shù)后1 周，1、3、6 及12 個月門診隨訪，并復(fù)查肝功能（總膽紅素、直接膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）及血淀粉酶指標(biāo)均恢復(fù)至正常范圍，所有患兒復(fù)查肝膽胰脾B超均提示膽囊切除術(shù)后，肝胰脾未見異常。

3 討論

先天性膽總管囊腫是一種由多因素造成的先天性膽道系統(tǒng)發(fā)育異常的疾病，常可合并炎癥、梗阻、囊腫穿孔等并發(fā)癥[6]，而膽總管囊腫伴穿孔是最為嚴(yán)重一種。臨床上對膽總管囊腫伴穿孔的處理也尚存在爭議，多數(shù)學(xué)者主張首先急診行膽囊或膽總管造瘺術(shù)，待炎癥控制后3個月左右，二期行膽總管囊腫切除+肝腸Rouxen-Y 吻合術(shù)[3-4]。近年來，Diao[5]和Ngoc[7]等提出一期行膽總管囊腫切除+肝腸Roux-en-Y 吻合術(shù)治療膽總管囊腫伴穿孔是安全、可行的，并減輕因造瘺給患兒帶來的痛苦及減少住院費用。

膽總管囊腫自發(fā)穿孔的病因尚不完全明確：（1）胰膽合流異常，導(dǎo)致胰液經(jīng)共同通道逆流入膽總管，胰蛋白酶在腸激酶的作用下被激活，破壞囊腫壁，導(dǎo)致穿孔[8]；（2）囊腫型的膽總管下段容易形成蛋白栓，導(dǎo)致急性梗阻，膽道壓力急劇上升引起穿孔，但是臨床上發(fā)現(xiàn)梭形膽總管囊腫也是伴發(fā)穿孔的危險因素之一；（3）與膽管血供、膽道彈力纖維發(fā)育不完善有關(guān)；（4）膽總管囊腫伴發(fā)感染，引起膽管壁水腫、粘膜潰瘍及壞死導(dǎo)致穿孔[4]。

膽總管囊腫自發(fā)穿孔的臨床表現(xiàn)無特異性，常以腹痛腹脹、嘔吐、發(fā)熱、腹膜炎等為首發(fā)臨床表現(xiàn)[3-5]，查體常以右上腹壓痛為著，結(jié)合孕期產(chǎn)檢有無膽總管囊腫病史[9]，可初步做出判斷，腹腔內(nèi)積液明顯者可行診斷性腹腔穿刺，有助于診斷。腹部B 超是首選的檢查方法，診斷膽總管囊腫伴穿孔的聲像圖特點：膽總管正常形態(tài)消失、膽管壁或膽囊壁增厚毛糙、肝門區(qū)粘連包裹、膽囊形態(tài)異常、張力減低等[3]。腹部CT 檢查對小兒存在放射線危害，針對病程較長、腹脹明顯的患兒比較合適。而磁共振胰膽管成像存在檢查時間長、配合程度要求高、不利急診快速檢查等缺點，并且膽總管囊腫穿孔引起腹腔內(nèi)大量積液或小網(wǎng)膜囊積液時，掩蓋肝外膽管和胰管，不利于疾病診斷。

研究表明一期行膽總管囊腫切除+肝腸Roux-en-Y 吻合術(shù)是安全、可行的[5，10]，并不增加手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[11]。本研究雖然穿孔組患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量較非穿孔組增加（均P ＜0.05），但兩組術(shù)后在肛門排氣時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），手術(shù)后療效相當(dāng)。穿孔組手術(shù)時間及出血量增加，主要原因是腹腔內(nèi)及肝門部組織粘連明顯，創(chuàng)面滲血增加。本研究表明膽汁性腹膜炎不嚴(yán)重、全身情況好（病程時間短（＜3 d）、不合并膿毒性休克等），可考慮一期行膽總管囊腫切除+肝腸Roux-en-Y 吻合術(shù)。

綜上所述，一期腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝腸Roux-en-Y 吻合術(shù)針對囊腫穿孔時間短，腹膜炎不嚴(yán)重的病人是安全的、可行的。本研究中存在腹腔鏡治療膽總管囊腫伴穿孔病例數(shù)較少、非前瞻性研究等不足，需要納入更多病例進(jìn)一步研究。