經會陰四維盆底超聲評價TVT 術的臨床價值

姚繼芹，陳蕾，丁延華，周芳芳，俞琤

隨著醫學技術的發展，經恥骨后路徑陰道無張力尿道中段懸吊術（TVT）逐漸成為女性壓力性尿失禁的一線治療方法。TVT 術通過向尿道下方植入生物材料的網片，以期達到提吊及支撐尿道中段，提高膀胱頸位置，增加尿道長度及尿阻力的效果，進而解決患者漏尿癥狀[1]。臨床多采用超聲檢測壓力性尿失禁（SUI）的診斷及術后TVT 療效評估；但常規二維超聲對患者盆底掃描、成像等多方面效果不佳，嚴重影響臨床診斷。四維超聲是在盆底三維重建基礎上增加時間軸，可以動態觀測患病部位的實時情況，成像清晰，為臨床提供更有價值的影像學資料。本研究探討經會陰盆底四維超聲用于TVT 術后療效評估的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2020 年8 月在杭州市婦產科醫院行經恥骨后路徑TVT患者27 例，年齡42～62 歲，平均（54.8±7.2）歲；體質量指數（BMI）19.00～ 29.22 kg/m2，平 均（23.96±2.35）kg/m2；病史0.2～20 年，平均（7.20±6.56）年；產次1～7 次，平均（1.81±1.21）次，均為陰道分娩。納入標準：（1）診斷為單純性SUI；（2）符合國際尿控協會（ICS）標準，1 h 尿墊測試漏尿量＜50 g且＞1.4 g，殘存尿量＜50 ml；（3）自主申請行TVT 手術治療。排除標準：（1）心、肝腎等重要器官功能不全或病變者；（2）合并婦科及泌尿系統感染者或盆腔內臟器脫垂或脫垂手術史；（3）短期內使用藥物治療排尿疾病者；（4）合并精神疾病者。本研究已通過本院倫理委員會審批，所有入組患者及家屬均同意并在知情同意書上簽字。

1.2 方法 入組患者排空大小便，取仰臥截石位，腳后跟靠近臀部。采用GE Voluson E8 超聲診斷儀，取凸陣探頭，頻率4～8 MHz，二維發射角度70°，采集角度設置為85°，步進角度5°。在覆蓋探頭套上涂抹適當的耦合劑，避免探頭與探套間有氣泡。將探頭置于會陰部尿道外口與陰道外口之間，通過適度旋轉及施壓以保證圖像顯示清晰。以恥骨聯合、尿道、陰道及直腸肛管連接的正中矢狀面為基礎平面，觀察患者靜息及Valsalva動作時（患者屏氣向下用力至腹壓最大化時）吊帶與尿道的相對位置及運動的一致性。于肛提肌裂孔平面進行成像，觀察吊帶植入的位置及形態。觀察及測量術后尿道近端長度、膀胱頸移動度、膀胱尿道口后角角度、肛提肌裂孔面積等相關參數。該過程由兩名有5 年以上超聲經驗的超聲科醫師共同操作，每位醫師測量3 次，取平均值作為最終結果。

1.3 統計方法 采用SPSS 21.0 統計軟件進行處理，計數資料比較采用2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用方差檢驗。P ＜0.05 為差異統計學意義。

2 結果

2.1 超聲檢查TVT 術后情況 術后腹壓增加時，尿失禁癥狀消失18 例，手術有效率66.67%；術后癥狀無改善6 例（22.22%）；術后出現排尿、排便困難，尿潴留3 例（11.11%），于術后6 個月后予以吊帶松懈術緩解病情。見圖1～2。

圖1 盆底正中矢切面

2.2 超聲測量參數比較 3 組在靜息狀態及Valsalva 動作時尿道近端長度、膀胱頸移動度、膀胱后角及肛提肌裂孔面積參數差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。排尿困難組靜息狀態尿道近端長度短于手術有效組和尿失禁組（均P＜0.05）；排尿困難組靜息狀態及Valsalva 動作時膀胱后角及肛提肌裂孔面積小于手術有效組和尿失禁組（均P ＜0.05）；手術有效組Valsalva 動作時膀胱頸移動度低于尿失禁組（P ＜0.05），手術有效組與排尿困難組在Valsalva 動作時膀胱頸移動度差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 超聲測量參數比較

3 討論

產婦由于分娩過程中胎兒頭部壓迫盆底肌肉群，使膀胱頸、尿道支持結構被破壞，尿道周圍的結締組織松弛、損傷，括約肌功能缺失，支撐功能被削弱，使尿道不能在腹壓升高時閉合，進而出現SUI[2-3]。經恥骨后路徑TVT是目前臨床治療SUI的主要手術方式，其通過在尿道下植入生物學材料，提升尿道中段支撐力度，增加尿道長度來緩解非自主性尿失禁。

TVT術后療效評價主要以超聲影像為依據。四維超聲在三維基礎上增加實時動態觀察，可直觀呈現近距離、多角度、高動態分辨率的盆腔內部結構與功能狀態[4]。本研究采用GE Voluson E8 超聲診斷儀對27 例患者術后TVT療效評發現，18 例患者術后SUI癥狀消失，6 例術后仍尿失禁，3 例術后排尿困難、尿潴留。尿道近端長度可客觀反映吊帶與尿道的相對位置，本研究排尿困難患者靜息狀態時尿道近端長度短于手術有效患者和尿失禁患者（均P ＜0.05），提示于尿道中段放置吊帶有利于改善患者尿失禁癥狀。盆底肌軸平面成像觀測靜息狀態及Valsalva 動作時膀胱后角及肛提肌裂孔面積，可確定術后吊帶的松緊程度，吊帶松弛則術后仍可存在SUI 癥狀；吊帶過緊或壓迫尿道亦會發生尿梗阻。本研究排尿困難患者靜息及Valsalva 動作時膀胱后角及肛提肌裂孔面積小于手術有效患者和尿失禁患者（均P ＜0.05）。膀胱頸移動度可作為評估SUI改善程度的客觀標準，本研究顯示手術有效患者Valsalva 動作時膀胱頸移動度低于尿失禁患者（P ＜0.05），而手術有效與排尿困難患者差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖2 盆底軸平面四維超聲

綜上所述，經會陰盆底四維超聲具有覆蓋面廣、成像清晰且能夠提供盆底容積圖像的實時動態等優勢，對術后TVT 療效評價具有較高的影像學價值，適合臨床推廣使用。