肌骨超聲下精準康復治療腦卒中后偏癱肩痛的療效分析

李衡強，彭森森，韓應

腦卒中是臨床上較常見的急性腦血管疾病，不僅具有較高的發病率、病死率及致殘率；還易產生其他嚴重后遺癥，如認知障礙、言語障礙及偏癱等，其中偏癱后肩痛是腦卒中患者較常見的后遺癥[1]。偏癱后肩痛常會出現在腦卒中發病后2、3 個月，而這一時期正好是腦卒中患者進行康復治療的最佳時期，若患者出現偏癱后肩痛，不僅加劇患者康復治療時身體上的痛苦，還會降低患者參與康復治療的積極性，使得康復效果不理想，影響預后[2]。因此，早期診斷和康復治療至關重要。肌骨超聲是目前常用于肌肉骨骼系統的超聲診斷方法，本研究通過肌骨超聲對腦卒中后偏癱肩痛患者進行檢查，分析其肩痛原因，并給予精準康復治療，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年4 月至2019 年3 月在浙江省海鹽縣康復護理院治療的32 例腦卒中后偏癱肩痛患者作為觀察組，其中男18 例，女14 例；年齡50～78 歲，平均（64.6±4.9）歲；病程30.3～85.5 d，平均（44.4±7.9）d；腦卒中類型：腦出血11 例，腦梗死21 例。另選2017 年3 月至2018 年3 月在本院確診為腦卒中后偏癱肩痛的28 例患者為對照組，其中男16 例，女12 例；年齡51～79 歲，平均（65.1±5.0）歲；病程32.1～85.2 d，平均（46.3±8.5）d；腦卒中類型：腦出血10 例，腦梗死18 例。兩組上述資料差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。納入標準：（1）符合腦卒中的診斷標準[3]，且經臨床癥狀以及MRI、頭顱CT確診；（2）年齡50～79 歲，初次發病，并合并一側肢體運動障礙；（3）出現患側肩關節疼痛；（4）生命體征穩定，無言語及認知功能障礙；（5）可獨坐（或一人輔助下），能配合超聲檢查；（6）簽訂知情同意書。排除標準：（1）既往存在肩部功能障礙病史；（2）合并肌源性疾病或周圍神經系統疾病史。

1.2 方法

1.2.1 肌骨超聲檢查 采用美國便攜式Sonosite?NanoMaxxTM 98021 型超聲儀對觀察組患者的患側肩關節進行肌骨超聲檢查，探頭選用5～10 MHz 線陣。患者取坐位，探頭穩穩地放在皮膚表面，檢查者的小拇指放在皮膚上以起到穩定的作用。超聲掃描順序依次為肱二頭肌長頭肌肌腱（BICT）、肩胛下肌腱（SUBT）、肩鎖關節（ACJ）、岡下肌肌腱及小圓肌腱（INFT）、岡上肌腱（SST）、肩峰下三角肌下滑囊（SA-SD）等。

1.2.2 肌骨超聲檢查診斷標準[4]（1）肱二頭肌長頭腱腱鞘積液：肌腱附近均無回聲，可移動、壓縮，但無多普勒信號；（2）肱二頭肌長頭腱鞘炎：肌腱附近的腱鞘增厚較明顯，內部低回聲，血流信號增加；（3）肩袖肌腱炎：與健側相比，患側有低回聲改變或肌腱增厚大于2 mm；（4）SA-SD炎：滑囊積液＞2 mm，如果顯示滑囊內充血，即可診斷為滑囊炎；（5）肩鎖關節病變：韌帶、關節囊膨出、關節腔變寬等關節脫節或者半脫位；（6）肩袖撕裂：檢查顯示肌腱部分缺失或肌腱不連續，邊界有清楚的低回聲或無回聲裂隙，局部血流信號增強；（7）黏連性關節囊炎：關節囊下壁毛糙明顯增厚，內回聲增強、不均勻。

1.2.3 康復方法 對照組患者給予常規康復治療，即口服止疼藥、肌貼、推拿及肢體功能鍛煉等。觀察組患者在對照組基礎上進行精準康復治療，即根據肌骨超聲檢查結果，針對不同類型肩痛患者開展精準康復治療。（1）黏連性關節囊炎等引起的卒后肩痛，評估后可在超聲引導下進行介入治療，如關節腔的穿刺抽吸、肩峰下或關節內藥物注射、肩胛上神經阻滯等治療；（2）肩關節半脫位等引起的卒后肩痛，發病早期加強護理，矯正肩胛骨的姿勢，注意良肢位擺放，由治療師進行刺激肩關節周圍起穩定作用肌群的張力和活動等康復治療，早期主被動活動；（3）撞擊綜合征、肩袖損傷等引起的卒后肩痛，康復訓練時需避免會進一步造成關節損傷的活動，可以行局部理療，嚴格掌握康復手法的力度與方法，必要時與外科會診，必要時可行關節鏡下肩袖縫合等手術治療。

1.3 觀察指標（1）肌骨超聲檢查觀察組患者肩關節軟組織損傷情況。（2）治療前后肩關節活動度：采用關節角度尺，分別在治療前后測量患者患側肩關節的前屈、后伸、外旋、內旋、外展的活動度。（3）治療前后視覺模擬評分（VAS）、改良Barthel指數（MBI）與簡式Fugl-Meyer運動功能評分（FMA-U）：VAS 評分分值0～10分，分值越高說明肩痛越嚴重；MBI包括進食、洗澡、行走等10 項內容，滿分100 分，評分越高說明患者自理能力越強；FMA-U評分上肢滿分66 分，下肢滿分34 分，分數越高，肢體運動功能越好。

1.4 統計方法 采用SPSS 26.0 統計軟件進行處理，計數資料比較采用2檢驗；計量資料用均數±標準差表示，采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組肌骨超聲檢查結果 肱二頭肌長頭腱鞘炎或積液17 例，SA-SD炎15 例，肩袖肌腱炎10 例，孟肱關節炎癥或積液8 例，肩鎖關節病變6 例，肩袖撕裂5 例，黏連性關節囊炎4 例。部分患者存在2 種或2 種以上病理改變。

2.2 兩組治療前后肩關節活動度比較

兩組治療前前屈、后伸、外旋、內旋、外展肩關節活動度差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；觀察組治療后前屈、后伸、外旋、內旋、外展肩關節活動度均大于對照組（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后肩關節活動度比較 °

2.3 兩組治療前后VAS、MBI 及FMAU 評分比較 兩組治療前VAS、MBI 和FMA-U 評分差異均無統計學意義（均P＞0.05）；觀察組治療后VAS 評分低于對照組，而MBI 和FMA-U 評分均高于對照組（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS 評分、MBI 評分與FMA-U 評分比較 分

3 討論

隨著老齡化、肥胖等腦卒中發病危險因素的增加，使腦卒中發病率不斷上升；同時隨著臨床醫學水平的提高，腦卒中患者的搶救成功率得到提高，病死率有所降低。多數腦卒中患者會出現偏癱肩痛，在靜息狀態或活動后肩關節出現劇烈疼痛，限制了肩關節活動，還會影響患者的生活質量[5]。

臨床認為，肌張力異常、局部神經損傷、肌力減弱、感覺障礙等是引起腦卒中后偏癱肩痛的原因，而患者肩袖、孟肱關節、頸部以及其他肩帶周圍軟組織等損傷或病變也會造成肩痛[6]。因此，查清引起腦卒中后偏癱肩痛的各種病因，才能更加精準地預防及后續康復治療。近年來，肌骨超聲技術無創傷性、放射性，對關節表面、軟組織有較高的分辨率顯像，并能實時顯像及動態檢查，被廣泛用于康復科、運動醫學科[7]。本研究觀察組32例腦卒中后偏癱肩痛患者中，肱二頭肌長頭腱鞘炎或積液、SA-SD炎占比最高。分析原因：肱二頭肌長頭腱鞘炎或積液高發的主要原因為腦卒中后患者肌肉無力或肌肉痙攣，加上不適當的康復訓練等。肌骨超聲檢查在偏癱肩痛的原因評估上優勢明顯，同時可以指導下一步治療。

精準康復是通過檢查方法精確定位患者的損傷情況及損傷部位，依據檢查結果及康復評估，為患者開展個性化的康復治療[8]。本研究觀察組針對每位腦卒中后偏癱肩痛患者的不同病因，在常規康復基礎上給予精準康復治療。結果顯示，觀察組治療后肩關節活動度大于對照組，VAS 評分低于對照組，而MBI和FMA-U 評分均高于對照組（均P ＜0.05）。這表明對腦卒中后偏癱肩痛患者開展精準康復治療，可減輕患者肩痛，改善肩關節活動度，提高上肢運動功能及日常生活能力。

綜上所述，肌骨超聲可觀察腦卒中后偏癱肩痛患者肩周組織解剖結構，精準定位肩周組織損傷情況及損傷部位，細化肩痛原因，再通過超聲檢查結果對患者開展精準康復治療，可減輕患者肩痛，改善肩關節活動度，提高上肢運動功能及日常生活能力。