重慶市“三通”醫共體改革實踐探索與改進策略

余奇 何于一 任帥嶺

新一輪醫改啟動以來，為促進優質醫療衛生資源下沉，提升基層醫療服務能力，讓老百姓在家門口就能“看上病、看好病”，國家積極推進分級診療制度改革。但重慶市集大城市、大農村、大山區、大庫區為一體，基層醫療衛生體系雖然健全，但仍存在硬件設施不完善、服務能力不強、人才短缺等問題，亟待改善。為此，重慶探索出區縣域內醫共體“三通”改革路徑，本文全面總結了“三通”系列經驗，并結合國家最新要求，對下一步工作提出建議。

一、“三通”醫共體改革的必要性

習近平總書記指出“沒有全民健康，就沒有全面小康。要推動醫療工作重心下移、醫療衛生資源下沉，推動城鄉基本公共服務均等化，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題”。新一輪醫改以推進分級診療建設為首要任務，積極構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”就醫新秩序。

重慶集大城市、大農村、大山區、大庫區于一體，城鄉二元結構突出。在醫療衛生領域，突出表現在區縣域內各級醫療機構差距較大，優質醫療資源主要集中在區縣級醫療機構，基層服務能力較弱，大醫院虹吸效應明顯，基層首診落實不到位且服務量連續多年下降，與國家分級診療制度設計相去甚遠。2018年實施“三通”（醫通、人通、財通）改革前，明顯存在“四個不足”：一是財政投入不足。財政對衛生健康事業總投入8%左右，增速明顯低于其他直轄市、甚至部分西部省市;尤其是渝東北、渝東南等部分邊遠區縣財政收入有限，對基層醫療衛生機構的投入更是“有心無力”。二是設備配置不足。基層醫療衛生機構硬件設施嚴重滯后于群眾需求、滯后于公立醫院。截至2017年底，醫院萬元以上設備臺數和總價值分別為基層醫療衛生機構的5.4倍和8.7倍。三是服務能力不足。基層醫療衛生機構標準化建設沒有全覆蓋，基本醫療和公共衛生等功能不健全。很多該由基層醫療衛生機構承擔的職責“錯位”給了醫院，出現“上轉容易下轉難”的情況。比如，對慢性病等重點疾病管理和干預不夠，開展互聯網診療服務的基層醫療機構僅占17%。四是人才保障不足。人才引不進，基層醫療衛生機構空編率高達14.08%;結構不合理，在崗非編人員達35%;職稱級別低，副高級以上職稱占比僅2.91%;薪酬待遇低，普遍低于同等級別教師工資。

二、重慶市“三通”醫共體改革實踐探索

針對以上問題，重慶市于2018年啟動“三通”醫共體改革，選擇區縣級人民醫院、中醫院為牽頭單位，“劃片包干”基層醫療衛生機構，實行“醫通、人通、財通”。首批在忠縣、彭水、潼南3個區縣開展試點并逐步擴大到25個區縣，2021年實現區縣全覆蓋。2020年，全市縣域內診療率達91.6%;基層醫療衛生機構總診療9048萬人次，占全市醫療總診療量的52.97%，同比增長2.25個百分點;25個試點區縣基層診療人次增幅明顯，基層診療量占比平均值60.59%，高于全市平均水平7.62個百分點，扭轉了全市基層診療占比連續十年“只跌不升”的趨勢，鄉鎮衛生院病床使用率達78.1%，居全國第一位，基層醫療衛生機構出院患者二級手術占比提高到43.59%，逐步實現“大病不出區縣、常見病多發病不出基層”的目標。

（一）“三聚焦”實現“醫通”

針對基層首診能力弱、診斷和醫療技術與上級醫院不同質問題，構建醫療技術、醫療服務、醫療用藥相通機制，著力提升基層醫療服務水平。聚焦“健全機制”，統一標準、統一規范“三通”醫共體內部醫療、護理、醫技、后勤等管理制度和管理模式，明確牽頭單位和成員單位職責。聚焦“上下對接”，區縣級牽頭醫院對口制定基層建設標準，出臺基層首診病種目錄;制定醫共體內兩級疾病診療目錄、雙向轉診標準和規范，建立醫共體內網上網下對口培訓、基層醫療衛生機構等級創建互助制度。聚焦“點上突破”，在區縣域內統籌建設區域性遠程診治“五大中心”，實現“基層檢查、醫院診斷”，形成基層收費、縣鄉共享的利益分配機制;完善城鄉醫院慢病用藥銜接機制，實行上級醫院和基層醫療機構之間藥品管理“六統一”，滿足慢病患者康復期回基層就近拿藥需求。近兩年來，59個基層首診病種診治能力實現提升，占全部首診病種的89.39%;10種慢病用藥在醫共體內上下級醫療機構銜接度達到95%，藥品配送到貨率達100% ;重慶市遠程醫療已經覆蓋了100%的區縣，70%以上的鄉鎮，年均服務患者200多萬例。

（二）“三解決”實現“人通”

聚焦醫共體內成員單位醫務人員不足、區縣級醫院人員不愿下去、基層醫療機構人員留不住等問題，創新編制管理方式，盤活編制存量，配套完善人才政策，為分級診療提供人才支撐。解決“引得進”問題，推行編制備案制，備案人員與在編人員享受同等待遇，解決醫共體牽頭醫院在編人員緊張問題;推行“縣聘鄉用”，允許區縣統籌醫共體內基層醫療衛生機構“余編”，由牽頭醫院統一招聘、培訓、分配，促進縣、鄉、村醫療衛生技術人員流動。解決“留得住”問題，實施職稱改革，基層醫療機構職稱單獨評審，實行“定向評價，定向使用”，取消計算機、外語、論文要求，基層全科醫生可提前一年晉升中高級職稱，二級以上醫療機構醫生晉升副高職稱需要到基層服務一年;提升薪酬待遇，落實“兩個允許”，推行醫共體內部“績效工分制”，設立基層全科醫生崗位津貼。解決“用得好”問題，開展基層醫務人員大輪訓，基層服務滿10年優秀醫務人員可遴選到上級醫院工作，引進中高級職稱人才，不受編制、結構等限制。試點以來，全市上級醫療機構下派專業技術人員累計2.3萬人次，下級醫療機構上派進修人員超過5000人次，基層醫療衛生機構技術人員新增了27.2%，增速超過同期醫院3.9個百分點。每萬人全科醫生的數量，從2018年的2.01人增加至2020年的3.15人;全市每萬常住人口擁有全科醫生數從2018年的1.03人增加至2020年的3.15人。

（三）“三制”實現“財通”

聚焦基層醫療衛生機構普遍體量小、底子薄、發展“無資金”實際，創新醫療發展資金統籌、醫保基金管理、醫療設備使用模式，著力解決基層醫療衛生機構可持續發展的財力保障問題。建立共同發展機制，創建醫療發展“雙資金池”，按一定比例提取成員單位醫療收入，整合財政補助的運行、建設等資金，作為醫共體共同發展基金。“基層發展資金池”用于基層醫療機構環境改造、基礎設施建設、人才培養、專科建設等，“技術協作服務資金池”用于人員上派下掛和開展遠程醫療等費用。完善醫保引導機制，政府投入責任保持不變，醫保以醫共體為單位實行“打包”付費，實行“總額付費、結余留用、合理超支分擔”。完善資產管理制度，成立醫共體事務管理中心，對設施設備實行統籌調配， 將醫共體內閑置設施設備流轉到急需的醫療衛生機構，實現醫共體內醫療設施設備“資源共享、物盡其用”。近年來，全市各區縣“雙資金池”資金達到9億多元。此外，成立醫共體事務管理中心，統籌醫共體內的基層醫療衛生機構資產管理和財務收支管理，實現醫共體內資源共享。

三、深入推進“三通”醫共體改革建議

區縣域醫共體“三通”建設，是重慶市深化新一輪醫藥衛生體制改革的重要舉措。下一步，重慶市要加深度破解影響和制約醫共體“三通”建設高質量發展的堵點和難點，通過學科聯建、管理聯動、人才聯用、資源聯享、藥械聯購、上下聯轉、信息聯通、績效聯考等，進一步推動“醫通、人通、財通”落地落實，讓優質醫療資源下沉，滿足廣大人民群眾對醫療資源的需求。

（一）將“醫防融合”理念融入“三通”建設

健康中國明確提出“醫防融合”理念， 2020年已在5個區縣推進醫防融合新機制試點，在“三通”基礎上增加“防通”，取得一定成效。為做實“醫防融合”，一是進一步完善運行機制，將婦幼保健、中醫、疾病預防等機構納入“三通”建設范圍，深化拓展“醫防融合”新內涵，推進疾控等專業公共衛生機構改革，增強區縣級醫院和基層醫療衛生機構公共衛生職能;為基層醫療衛生機構設計標準化婦幼健康部和中醫康復部，提供標準化人員培訓和技術服務規范，加強基層醫療衛生機構發熱診室標準化建設，充分發揮基層“哨點”作用。二是進一步提升醫療水平，落實公立醫院高質量發展要求，提升區縣級醫院診療水平，加強臨床專科建設和質控中心建設，推進醫療服務模式創新，加快智慧醫院、互聯網醫院建設，不斷激發內生發展動力，發揮區縣帶頭引領示范作用;提升基層服務能力，嚴格落實醫共體內發展資金主要用于基層，嚴格落實醫保資金分配政策，實施基層醫療機構能力提升工程，加強醫療用房和設施設備投入，開展醫務人員培訓、培養和引進，讓基層醫療機構有能力承接基層首診和上級醫院下轉的病人，不斷提升基層服務水平。三是進一步強化保障措施，強化頂層設計，參照其他省市做法，以市委、市政府的名義下發《進一步深化“三通”醫共體改革的指導意見》，明確“三通”組建模式和組織架構，推進“權、責、利”統一;強化制度保障，明確行政部門與醫共體牽頭單位權責管理，減少行政部門對醫共體內部事務的過多干預，讓醫共體依法自主管理和自我發展;強化財政保障，建立“保基本、買服務”的財政補償機制，激發醫療衛生機構活力;強化人才保障，進一步健全“縣聘鄉用”機制，實現醫共體內部人員有序流動，穩定基層衛生人才供給。

（二）以“能力提升”深化拓展醫共體內涵

針對新冠肺炎疫情暴露出的問題，以及群眾日益增長的健康服務需求，一是注重應急能力建設，建好縣、鄉、村三級衛生應急監測體系，完善傳染病監測預警機制，持續提高預防疾病能力，有效解決傳染病、地方病、慢性病防治工作，織密防護網、筑牢隔離墻;以基層66個首診病種為基礎，實現區縣域內醫療規章制度、技術規范、質量控制等方面同質化管理。二是注重信息化支撐，實現醫共體內基本醫療、公共衛生、藥品保障、醫療保障等信息系統整合，推進區縣域醫學影像、心電、病理、檢驗和消毒供應等中心建設試點，構建區縣域健康信息平臺，為數字化健康服務提供技術支撐;完善遠程診療等利益共享機制，實現基層檢查、上級診斷;建立完善居民健康信息系統，實現患者健康檔案、電子病歷、檢查檢驗互聯互通。三是注重群眾就醫感受，進一步提升基層醫療衛生機構基礎設施條件，持續開展等級創建、社區醫院創建、美麗醫院創建和星級村衛生室創建，實現硬件和軟件共同提升;在檢驗檢查結果互認、遠程診療、預約掛號等便民惠民措施方面實現突破，改善群眾基層就醫感受;持續改善行風，開展處方點評、杜絕“大處方”，進一步規范醫療行為、促進合理醫療檢查，開展“以案四說”“以案四改”活動。

（三）將“績效評價”作為“三通”建設指揮棒

一是明確評價內容，建立“三通”醫共體建設評判標準和監測指標體系，評判標準要與國家政策要求保持一致、與全市實際相結合，以區縣域整體為單位，注重定性和定量相結合。二是開展績效評價，分層分級考核，實行醫共體內部、縣級、市級三級考核，實行日常掌握、年度考核、定期總結，注重發掘推廣，對考核中發現的典型經驗、優秀做法要在全市推廣。三是強化結果運用，以評判標準和監測指標為導向，建立完善監測評價制度，相關評價結果與市政府對真抓實干成效明顯區縣的激勵掛鉤，與分級診療成效掛鉤，與醫保支付、財政資金分配、干部人才選拔等掛鉤。

作 者：余 奇，重慶市人口計生研究院研究員

何于一，重慶市衛生健康委員會辦公室副主任

任帥嶺，重慶市衛生健康委員會辦公室一級主任科員

責任編輯：張 波