糖尿病足中西醫結合護理研究進展

陳廣林，李 莉，倪洪崗，陳永華

(貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550025)

糖尿病足(diabetes foot，DF)作為糖尿病嚴重的慢性并發癥之一，發病主要由糖尿病患者發生周圍神經病變、血管病變等主要因素引起。全世界每年大約有910萬至2 610萬糖尿病患者發生足潰瘍[1-2]。由于病因病機復雜，治療起來難度大、周期長，不僅存在著高致殘率和死亡率，還給患者帶來了巨大的經濟負擔[3]。近年來，基于醫護一體化多學科協作對DF進行預防和治療的方式相較于以往單一治療方法更為有效，已成為首選治療方案。其中，積極有效的DF護理對促進各學科團隊溝通合作、提高治療效果有著至關重要作用。針對目前DF護理發展趨勢，中西醫結合護理作為我國多學科團隊合作的一門特色護理在臨床上已逐漸得到開展[4-5]，且臨床療效顯著[6]。現就國內外DF的中醫和西醫護理現狀以及中西醫結合護理的應用進展進行綜述，旨在為臨床DF中西醫結合護理提供借鑒與參考。

1 DF中醫護理

1.1 DF中醫護理技術運用 我國傳統醫學根據DF的臨床癥狀，將其劃為中醫“脫疽”范疇。其核心病機為患者因消渴日久，正氣虛弱無以推動血運(或)受寒濕之邪侵襲致氣血不暢以至脈絡瘀阻，熱毒積聚。以初起肢冷麻木，久之則肢端黑腐潰爛，瘡口經久不愈而壞死為主要的臨床表現[7]。針對其氣血不暢，脈絡瘀阻的病機變化，中醫護理技術的有效干預可獲得較好的治療效果[8]。臨床常用DF中醫護理技術如：(1)中藥熏洗，通過對中藥進行煎煮使蒸汽熏蒸患處，待藥達到適宜溫度時可直接將藥湯淋洗患足，可起到活血通絡、除濕散寒、調暢氣血減輕患處麻木、疼痛促進患足創口愈合等功效，且操作起來簡單易行，無明顯不良反應[9-10]。(2)中藥足浴，根據Wagner分級為0～1級的DF患者，將足部泡于中藥方劑熬成的藥湯中，通過熱效應擴張肌膚使藥效透達皮膚直達患部，使患足得以活血去淤達到預防與治療的目的[11-12]。(3)針灸推拿，專業護理技術人員通過針灸DF患者三陰交、足三里、豐隆、陽陵泉、陰陵泉等穴位為病人疏經活絡、通調氣血以促進神經運動和感覺傳導功能恢復[13]。(4)穴位中藥敷貼、艾灸等中醫護理技術也被廣泛運用于DF的臨床治療。除此之外，中醫還根據“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”的七情理論以及五行情志理論對患者進行心理指導；根據食物四氣五味各有歸經的中醫原則給予飲食指導；根據“春生、夏長、秋收、冬藏”的四季特點來規劃生活起居以及中醫整體觀念來對患者進行辨證施護，這些中醫護理手段是西醫護理所不具備的。

1.2 DF中醫護理技術運用中的問題 中醫護理技術在臨床上對促進DF患者康復發揮了重要作用，然而在實施過程，中醫護理技術的干預仍存在著以下幾方面問題：(1)護理方式各有不同，如DF的中醫辨證分期方式多樣，缺乏統一性，不能系統的制定出最佳治療和護理方案，同時中醫辨證采用的專業術語存在一定的理解難度。(2)由于中醫藥缺乏更進一步臨床研究，如設計的治療方案中涉及的中醫護理技術和中藥運用不能給出具體不良反應的詳細說明以及對遠期療效的肯定，這在安全問題上存在著一定隱患[14]。(3)針灸，耳穴壓豆等中醫護理技術存在一定操作難度，需要專業的手法和豐富臨床經驗才能達到預期的護理效果，而臨床上許多中醫護理人員對此還需要更多的專業化培訓來提升整體業務水平[15-16]。

2 DF西醫護理

2.1 DF西醫護理技術運用 DF臨床治療過程中，足部護理對促進DF患者康復起著重要作用。在目前DF西醫護理技術中，足部潰瘍創面的清創護理、負壓引流、新型輔料如富血小板凝膠、銀離子輔料等在DF的臨床治療上有著廣泛的運用且取得了很好治療效果[17-18]，現已成為重要研究熱點之一[19]。同時專科傷口護士培訓認證和專科傷口門診的開展為DF病人帶來了高質量高效率的專業護理，還提高了患者對DF護理宣教認同性和依從性[4]。此外，西醫護理對DF的評估與分期指標較為統一，相較于中醫護理可以根據病情制定出較為優化統一的護理方案。

2.2 DF西醫護理技術運用中存在的問題 在臨床工作中，西醫護理也存在著需要改進的地方，如在對DF患者進行足部疾病預防知識的健康宣教時，因缺乏全面有效的溝通，患者接受度依從性不高，這也是西醫護理的通病[20]。而有效的健康宣教對預防DF的發生或復發起著關鍵性作用[21]。另外，護理人員作為臨床一線工作人員，與DF患者交流接觸最多，對患者及時有效地進行護理評估，準確地與醫生溝通病情以及對傷口給予科學的護理至關重要[5，22]。然而在我國，無論中醫護理人員還是西醫護理人員，普遍存在著對DF基礎護理知識掌握不牢固，缺乏對DF進行準確的護理評估能力，同時臨床上嚴重缺乏傷口專科護理人員對DF患者進行專業護理，由于得不到及時的足部護理往往導致DF患者錯過最佳康復治療時間。再者由于負壓治療、新型輔料等西醫護理技術的治療費用高昂，這對大多數家庭收入不穩定的DF患者來說，難以承受高昂的治療費給家庭帶來的經濟負擔[23]。

3 DF中西醫結合護理

面對DF復雜病因病機，中醫護理與西醫護理各有利弊。然而在國內外DF治療中，以逐漸將多學科團隊合作治療作為最佳的選擇方案[24-25]，中西醫結合護理通過各學科之間協作在對DF患者的護理干預中，較單一DF護理干預取得了更好的治愈效果和極大的臨床價值。

3.1 減少病人經濟負擔，提高治療效果 據報道，美國每年用于糖尿病治療的直接費用共計可達到1 760億美元，這些支出中多達三分之一就與DF有關[26-27]，可見DF治療費用之高。而在謝席勝等[28]對一例74歲患2型糖尿病20多年，診斷為左腳腳跟壞疽的患者，在外科醫生認為應采取相應截肢手術，病人拒絕接受手術情況下，通過對患者給予病證分析，對癥給予中藥內服外敷，同時加強西醫創口護理清洗以及DF周圍神經血管西藥治療的非手術中西醫結合治療方式，經過精心的治療照護，患者足部得到很好治愈，該足部潰瘍整個治療過程(2005～2006年)中花費12 000元人民幣，僅為Giovanni[29]在2006年DF治療所報告費用的四分之一。孫燕等[30]通過對DF患者潰瘍創面采用冰黃凝膠聯合銀離子敷料進行貼敷，其研究結果顯示，在促進創面愈合的效果上，中西藥敷料的聯合運用較單一西醫敷料貼敷護理更為有效，且明顯降低了患者治療費用。王國強等[31]通過將120例Wagner分級為0級的 DF患者隨機分為兩組，對照組為患者給予糖尿病教育、飲食控制、制定適宜的運動方案及個體化的藥物治療，實驗組在此基礎上輔以中藥通痹湯熏洗患肢并配合穴位針刺，經過8周實驗觀察，實驗組腓總神經運動感覺傳導速度和ABI指數改善情況明顯優于對照組，且實驗組的治療費用低廉，這讓一些家庭收入不穩定的患者既得到更好治療效果，也減輕了經濟負擔。

3.2 中西醫結合提高護理宣教質量，積極有效預防DF發生 陳峰英等[32]借鑒醫院—社區—家庭護理干預模式，多方位及系統性的對糖尿病患者進行中醫辨證施護，如將中醫運動如太極拳、五禽戲、八段錦等普及到患者當中，同時對患者進行情志護理來調整情緒，促進護患之間溝通配合。結果表明，提供的中醫運動方案貼近生活，病人易學易懂，實施簡單可行，有效情志護理增加了病人生活質量。醫院-社區-家庭的中醫延續護理干預，提高了護理管理與健康教育的系統性，病人的自我管理水平也得到了提高，這對DF的預防起到積極作用。鐘少靜等[33]在對糖尿病患者進行西醫常規護理基礎上，將中醫傳統生活起居觀念、情志護理、合理膳食等對DF患者給予辨證施護，結果顯示，該中西醫結合護理的方案既提高了患者滿意度，也達到了更好糖尿病并發癥預防效果。程艷等[34]在對糖尿病周圍神經病變引起DF的患者進行常規血糖監測、健康宣教等西醫護理基礎上結合對患者病情的中醫分型從而給予辨證施護。如制定中醫養生與運動方案、向患者講解糖尿病周圍神經病變的中醫病機，讓患者明白所實施的中醫護理技術對促進康復的作用等。在中西醫結合臨床護理干預下，患者神經感知功能、生活質量比以往得到很好改善，同時也提高了患者依從性以及對DF疾病知識的掌握度。吳榮等[35]在對Wagner分級為0級的DF患者進行中西醫結合護理健康教育的一項臨床研究中，將中醫飲食、中藥足浴等養生方式加入到常規西醫護理宣教中，為DF患者提供更全面的足部護理知識和預防措施，預防效果得到了明顯提高。

3.3 中西醫結合護理提高DF治愈效果，降低截肢率 DF中西醫結合護理過程中，西醫護理通常是在現代醫學診治指標指導下進行防護，中醫護理則講究人與自然為一整體觀念，有自己獨到疾病辨證理論基礎和護理技術，兩者的相互結合，既讓DF患者得到更全面護理，足部創面治愈效果也得到很好提高，降同時低DF患者截肢率。如肖淑珍等[36]將DF患者隨機分為兩組，觀察組患者在給予飲食控制、運動康復指導、血糖監測、心理干預、潰瘍創面清創等西醫護理基礎上輔以中藥足浴、穴位按摩來為患足通絡止疼，祛瘀活血。經過一個月治療，觀察組治愈率達90%以上，而對照組僅為77.1%。在隨后的3個月隨訪中發現，觀察組的截肢率僅為2.9%，而對照組高達8.6%。該實驗研究觀察組的治愈率與胡靜等[37]對DF Wagner分級為2～4級的患者進行中西醫結合臨床護理研究結果相似。可見DF中西醫結合護理療效是值得肯定的。為更進一步提高DF中西醫結合護理干預效果，有臨床試驗根據糖尿病周圍神經病變的DyckPJ分級標準對處于不同分級的糖尿病周圍神經病變患者制定針對性的中西醫結合護理方案，以12 d為一個療程，在進行兩個療程后可見該治療方式明顯提高了患者神經感知傳導速度，有效率超過90%，遠高于實驗對照組，還減少了一部分治療費用[38]。另外在DF感染的中西醫結合治療和護理中，針對提高DF治愈率，降低患者截肢和死亡的風險。闕華發等[39]積極倡導將中醫整體辨證論治結合西醫基礎病理分析，總結DF感染病情進展及變化規律，建立分期辨證的醫護一體化中西醫結合治療方案可讓DF感染情況得以迅速有效的控制，同時在中醫藥介入治療情況下，還減少了抗生素的使用強度，降低在病人體內的毒副作用從而更好的促進患者痊愈。

3.4 傷口敷料的中西聯合使用，提高治療功效 臨床上傷口敷料的使用對促進DF潰瘍患者痊愈起著關鍵作用。中藥敷料與西醫敷料的臨床使用都凸顯各自優勢，但也存在著一定不足。然而通過運用科學的手段將中西醫敷料結合起來對DF進行治療，可到達互補有無，增加敷料治療功效，較單一敷料治療更能促進患肢痊愈。如李桃等[40]將醫院自制的中藥復方制劑丹黃散與納米銀敷料結合制成丹黃散-納米銀海綿敷料，使得該新型輔料既有納米銀對銅綠假單胞菌的良好抑菌作用，彌補了丹黃散對銅綠假單胞菌抑菌效果較差的缺陷，同時增添了丹黃散鎮痛、活血、除痹、生肌等功效，且不產生耐藥性[41-42]。此外，在一項對Wagner分級為1～4級的DF患者運用冰黃凝膠聯合銀離子敷料貼敷實驗中，其治療效果也得到高度認可，相比對照組單一運用西藥紗布敷料，實驗組患肢創面愈合時間快，血管閉塞情況得到明顯改善[30]。

4 小結與展望

DF中西醫結合護理干預，對單一中醫護理或西醫護理的缺陷起到了很好彌補作用，為DF帶來了高質量和高效率的治療和防護方案，這已逐漸被廣大醫務工作者認同和推薦。然而中西醫結合護理對DF干預的相關研究尚處于探索階段，尤其在以下幾個方面需要積極采取措施以彌補不足：(1)提高實驗研究的科學性，為臨床治療提供可靠的證據。如中醫治療手段以及中藥在DF治療的運用上，缺乏隨機、多中心或雙盲臨床試驗來對療效進行評估和提供可靠證據，導致臨床運用中存在安全隱患，這對DF中西醫結合治療與護理的發展是不利的[14]。(2)推進DF中醫辨證標準的統一化以及加強DF中醫病機與辨證專業術語的標準翻譯，這有利于中西醫學術上溝通和治療標準的統一，從而提高DF中西醫結合護理干預的專業性和實用性以及高效性。(3)加大對中西醫結合專科護理人員的培養力度，提高其臨床護理技術操作、護理評估、健康宣教水平，這對DF治愈率提高有著關鍵作用。(4)互聯網+聯合延續性護理干預模式在DF治療上的運用已逐漸發展為醫院不可或缺的重要手段，因此在DF中西醫結合護理的發展方向上應加快對互聯網的運用，跟上醫療信息數字化時代的步伐。

綜上所述，在DF中西醫結合護理發展逐漸專業化標準化情況下，我們預測DF中西醫結合護理專科門診的開展和中西醫結合專科護理人員培養以及互聯網+聯合醫院—社區—家庭DF中西醫結合的延續護理模式將會是未來DF中西醫結合護理的下一步重點發展方向。